Współpłacenie za świadczenia medyczne to nie postulat. To rzeczywistość. Blisko 40 miliardy złotych – w tym kilkanaście miliardów na same badania diagnostyczne i porady specjalistów – pochodzi bezpośrednio z kieszeni pacjentów. Prywatne wydatki (w tym również różne formy zabezpieczeń zdrowotnych, m.in. abonamentów medycznych) to jedna trzecia wszystkiego, co Polska wydaje na ochronę zdrowia. Dlaczego więc temat „współpłacenia” budzi, głównie wśród polityków, tyle obaw.
„Współpłacenie za świadczenia medyczne” vs. „bezpłatna służba zdrowia” – to alternatywa dobrze brzmiąca tylko hasłowo. Rzeczywistość jest z jednej strony dużo prostsza, z drugiej – bardziej skomplikowana.
Najpierw garść twardych danych. GUS opublikował w lipcu wyniki cyklicznie (co trzy lata) prowadzonego badania „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych”. Najnowsza edycja bazuje na danych z 2016 roku. Polaków zapytano m.in. o to, z jakich świadczeń zdrowotnych i na jakich zasadach korzystają.
POZ najczęściej na NFZ
Nie jest zaskoczeniem, że najczęściej odwiedzamy gabinety lekarzy POZ. I w lwiej części (97 proc.) robimy to „na NFZ”. Co prawda rośnie odsetek osób, które korzystają z tej formy opieki w ramach DZZ (dobrowolnych zabezpieczeń zdrowotnych, obejmujących zarówno polisy zdrowotne jak i abonamenty medyczne), ale ciągle jest on śladowy. Poza systemem publicznym z POZ korzystają, jak się można domyślać, mieszkańcy największych miast, osoby młode, z wyższym wykształceniem, posiadające małe dzieci.
W 2016 roku z porad specjalistów przynajmniej raz skorzystał co piąty Polak. Najczęściej ci, którzy leczenia specjalistycznego potrzebują (chorzy przewlekle, niepełnosprawni, starsi). Ale nie tylko tak oczywiste determinanty wpływają na to, czy pacjent odwiedza poradnię AOS. Z porad specjalistów częściej korzystały osoby z wykształceniem wyższym (25 proc.) niż osoby z wykształceniem podstawowym i zasadniczym zawodowym (19 proc.), osoby o wyższych dochodach (powyżej 1600 zł na osobę w gospodarstwie domowym) niż osoby o dochodach najniższych (do 400 zł na osobę) odpowiednio: 24 proc. i 12 proc. GUS wręcz mówi o „nierównościach społecznych” w korzystaniu z usług specjalistów, które zresztą występowały również w poprzednich edycjach badania.
Skąd te nierówności? NFZ sfinansował niespełna dwie trzecie porad specjalistów. Ponad 38 proc. pacjentów zapłaciło za nie z własnej kieszeni, 5,5 proc. zadeklarowało, że miało finansowanie w ramach dodatkowych zabezpieczeń zdrowotnych. To, co musi zwracać uwagę – w stosunku do 2010 roku nastąpiło zmniejszenie o 6,5 pkt. proc. „udziału usług specjalistycznych finansowanych w ramach NFZ”.
Za stomatologa płacimy głównie z własnej kieszeni
Proporcje między publicznym a prywatnym finansowaniem leczenia są zupełnie odwrotne w przypadku stomatologii. Z usług stomatologicznych skorzystało 10,4 proc. osób. Wyraźnie mniej – w grupach defaworyzowanych (niskie dochody, niskie wykształcenie etc.). Równocześnie – niemal 75 proc. korzystających z leczenia stomatologicznego płaciło za usługę ze środków własnych. Co czwarty Polak korzystał z leczenia stomatologicznego „na NFZ”.
„Zamierzam przekonywać polityków, decydentów, do szerszego spojrzenia na kwestię finansowania ochrony zdrowia. Spróbujmy rozważyć, w jaki sposób można byłoby włączyć do systemu publicznego przynajmniej część olbrzymich wydatków, ponoszonych przez Polaków w systemie prywatnym. (…) Nie zamykajmy oczu na to, że na świadczenia zdrowotne, łącznie z lekami, Polacy wydają już niemal czterdzieści miliardów złotych rocznie. To olbrzymie pieniądze. Pytanie, czy są wydawane w optymalny sposób? Myślę, że mogłyby być wydawane lepiej” – powiedział mi prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, prof. Andrzej Matyja, w wywiadzie dla „Medycyny Praktycznej”. Postulat przekierowania przynajmniej części środków, jakie przeznaczają Polacy na prywatne leczenie do systemu publicznego – również w postaci współpłacenia – nie jest nowy. I ciągle pozostaje w sferze postulatów. Być może dlatego, że ciągle nie do końca wiadomo, o jakich formach współpłacenia mowa. Tylko tych zasadniczych jest w innych państwach europejskich kilka. Niektóre budzą kontrowersje, inne są niemal powszechnie akceptowane.
Dopłata za pobyt w szpitalu, tzw. opłata hotelowa. Najmniej kontrowersyjna forma współpłacenia przez pacjenta, z powodzeniem stosowana m.in. w Austrii czy Czechach. Pacjent jest obciążany niewielką (różną w zależności od kraju) opłatą za każdy dzień pobytu w placówce. Z tych pieniędzy dofinansowywane są wydatki socjalne – w tym wyżywienie. Nie jest to stricte współpłacenie za świadczenia medyczne, ale na pewno dobry start do rozmowy o wprowadzeniu innych form współpłacenia. Ryzyko, że ciężko chora osoba, przebywająca wiele dni w szpitalu, poniesie uszczerbek finansowy w związku ze swoim leczeniem można ograniczyć np. wprowadzając limit roczny dni, powyżej którego opłaty nie są naliczane.
Tzw. progowe, rejestracyjne. Niewielka opłata, której głównym celem jest racjonalizacja popytu na wizyty lekarskie, ograniczenie zjawiska nadkorzystania z nieodpłatnie dostępnego dobra. Postulowana w Polsce od lat, żaden rząd nie zdecydował się na jej wprowadzenie. Czesi – przeciwnie, opłatę wprowadzili, by po pewnym czasie się z niej wycofać. Ale cel osiągnęli, bo liczba wizyt u lekarzy znacząco się zmniejszyła. Głównym argumentem wysuwanym przeciw tej opłacie jest stwarzanie barier finansowych i naruszanie zasady równości w dostępie do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Choćby w kontekście przytaczanego raportu GUS, który opisuje naprawdę znaczące nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych jako takich, taka argumentacja nie wydaje się trafiona. Jednak wprowadzenie opłaty „progowej” wydaje się pozostawać poza możliwościami (i chęciami) polskich polityków. – Rząd, który to zrobi, upadnie – wieszczą kolejni ministrowie zdrowia.
Dopłaty do świadczeń. Czyli – faktyczne współpłacenie. Powszechne w systemie francuskim, w którym w opiece ambulatoryjnej pacjent ponosi koszt wizyty, a następnie uzyskuje refundację części opłaty od instytucji, w której jest ubezpieczony obowiązkowo. Bardzo często zresztą pozostałą część zwraca ubezpieczenie dodatkowe, bo taka konstrukcja systemu sprzyja rozwojowi ubezpieczeń dodatkowych, dobrowolnych.
W Polsce jeszcze kilka lat temu faktycznie legalne, korzystali z niego przede wszystkim pacjenci u których operowano zaćmę, dopłacając za lepsze soczewki. Potem przepisy usztywniono, stosując interpretację, że „na NFZ” można wykonać jedynie całość świadczenia, łącznie z materiałami. Ci, którym zależy na zastosowaniu lepszych materiałów -za całość świadczenia muszą zapłacić z własnej kieszeni. Był to jeden z czynników napędzających „emigrację zaćmową” do Czech, bo wyjeżdżając kilka kilometrów za granicę można było uzyskać zwrot przynajmniej części poniesionych kosztów. Z wyjazdami na operacje zaćmy do Czech w tej chwili Ministerstwo Zdrowia i NFZ zamierzają walczyć przez zaostrzenie kryteriów kwalifikacji do operacji zaćmy, finansowanej ze środków publicznych. Dopłaty do świadczeń, jak wskazuje wielu prawników, pozwalają pacjentom korzystać z prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych przy jednoczesnym zachowaniu prawa do uzyskania optymalnego rezultatu leczenia. Przeciwnicy dopłat uważają jednak, że z pieniędzy publicznych finansowane powinny być świadczenia w jednakowym standardzie, a za zastosowaniem innych metod (materiałów) powinny przemawiać wyłącznie względy medyczne. Innymi słowy – że w publicznym systemie nie ma miejsca na kupowanie zindywidualizowanego standardu czy jakości.
Opłaty karne. Swoista forma współpłacenia… za nieleczenie. Stosowana np. w Szwecji. Pacjenci, którzy nie stawią się na umówioną wcześniej wizytę (lub zapowiedziane wcześniej badania profilaktyczne), lub nie odwołają w określonym czasie terminu, są obciążani kosztami świadczeń. Na forach emigracyjnych roi się od pytań i komentarzy w tej sprawie – jednak wbrew temu, czego można byłoby się spodziewać, w wypowiedziach dominuje zrozumienie dla takiego rozwiązania. Za leczenie się nie płaci, jeśli się odpowiedzialnie korzysta z publicznego systemu, zachowania nieodpowiedzialne – które obciążają płatnika, a więc wszystkich finansujących system – pociągają za sobą konsekwencje. Wydaje się, że przeniesienie takiego rozwiązania na polski grunt byłoby bardzo trudne, aczkolwiek na pewno łatwiejsze niż postulowane przez część ekspertów zróżnicowanie składki zdrowotnej ze względu na kryterium stylu życia (otyli, palacze etc. mieliby płacić wyższą składkę). Dobrym wstępem zaś do takiego rozwiązania mogłoby być – zapowiadane przez Ministerstwo Zdrowia – umieszczenie w Internetowym Koncie Pacjenta (które w pełni ma ruszyć za kilka miesięcy) informacji o kosztach świadczeń, z których pacjent korzysta.
Podsumowując: współpłacenie przez pacjentów jest faktem. Z faktami nie powinno się zaś dyskutować, choć można (i trzeba) je analizować. I wyciągać wnioski, niekoniecznie sprowadzające się do tego, że nic nie można zrobić.
Małgorzata Solecka