Czy państwo powinno płacić za to, że lekarz zdobywa specjalizację i lepiej odnajduje się na krajowym, choć nie tylko, rynku pracy? Zastanawiał się nad tym już dobrych kilka lat temu ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, a w tej chwili Ministerstwo Zdrowia najwyraźniej jest bliskie udzielenia odpowiedzi przeczącej.
Gdy Ministerstwo Zdrowia ogłosiło jesienny nabór na miejsca rezydenckie w szpitalach - 4218 miejsc w skali kraju, w tym ponad połowa, dokładnie 2596 miejsc w dziedzinach priorytetowych. Byłoby jednak dużym uproszczeniem stwierdzić, że resort zdrowia chce położyć nacisk na specjalizacje priorytetowe - paradoksalnie, w niektórych liczba miejsc skurczyła się o kilkadziesiąt procent. Rekord - 72 proc. - padł w medycynie ratunkowej, ale w chorobach zakaźnych (o tym, że zakaźników mamy dramatycznie mało, w dodatku średnia wieku w tej specjalizacji należy do wysokich) 62 proc. mniej też robi wrażenie.
Powód jest oczywisty: w poprzednich naborach miejsca rezydenckie w specjalizacjach priorytetowych nie cieszyły się dużą popularnością. Resort zdrowia, redukując ich liczbę, nic nie ryzykuje. Dodatkowo, w tym roku zmieniły się zasady naboru (ostro, ale bezskutecznie, oprotestował tę zmianę samorząd lekarski), nie ma odwołań. W związku z tym, również, nie można niewykorzystanych miejsc przesunąć na inne specjalizacje.
Dlaczego młodzi lekarze wolą odkładać rozpoczęcie specjalizacji, w nadziei, że w kolejnym roku uda się im dostać na wymarzoną rezydenturę w wybranej dziedzinie, niż rozpoczynać specjalizację w dziedzinie priorytetowej, czyli domyślnie takiej, w której pracy na pewno nie zabraknie? Pytanie wydaje się, z punktu widzenia przeciętnego odbiorcy, logiczne - ale takie nie jest. W dziedzinach priorytetowych rzeczywiście brakuje lekarzy, ale te specjalizacje bynajmniej nie są traktowane „priorytetowo”, gdy lekarz już tytuł specjalisty otrzyma. Oczywiście, pracy w sektorze publicznym dla niego na pewno nie zabraknie, jednak specjalizacje takie jak medycyna ratunkowa, onkologia, chirurgia ogólna czy interna nie dają dużych możliwości w sektorze prywatnym, co bardzo mocno uzależnia ścieżkę kariery i wiąże ją „na dobre i na złe” z systemem publicznym. A dekady doświadczeń mówią lekarzom, że raczej „na złe” niż „na dobre”. Mówiąc inaczej i bardziej wprost - dermatologom, okulistom, laryngologom i endykronologom pacjentów w prywatnych poradniach i klinikach prawdopodobnie nigdy nie zabraknie. Dla większości onkologów czy internistów jej tam nie ma zbyt wiele.
Ostatni nabór i decyzje ministerstwa pokazują jednak, że być może na sprawę finansowania rezydentur w ogóle należy spojrzeć w szerszym kontekście, uwzględniając choćby pomysł certyfikowania umiejętności lekarskich, czyli projekt rozporządzenia ministra zdrowia o umiejętnościach lekarskich. Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej nie ma wątpliwości: decyzje dotyczące naboru na specjalizacje oraz rozporządzenie o umiejętnościach stanowią jedność i tak powinny być czytane. - I wnioski z takiej lektury są jednoznaczne: rządzący dążą, po pierwsze, do ograniczenia liczby specjalistów. Jesteśmy u progu faktycznej likwidacji systemu rezydenckiego, jeśli chodzi o kształcenie specjalistów. Ministerstwo Zdrowia inwestuje w specjalizacje deficytowe, ograniczając liczbę miejsc rezydenckich w innych specjalizacjach i wypychając kształcenie tych specjalistów do systemu pozarezydenckiego. To wprost próba zmuszenia młodych lekarzy, by kształcili się w specjalizacjach deficytowych - ocenił na początku września.
Byłoby jednak przesadą twierdzenie, że został zbudowany system zachęt do wybierania takich mniej atrakcyjnych dla lekarzy - choć pożądanych przez system - specjalizacji. Przeciwnie, nawet te, które były, zniszczył upływ czasu. W 2018 roku Ministerstwo Zdrowia zgodziło się, podpisując porozumienie z protestującymi rezydentami, że różnica między wysokością wynagrodzenia na specjalizacji „zwykłej” i „priorytetowej” będzie sięgać 800 zł. „Priorytetowi” rezydenci mogli też otrzymać o 100 zł miesięcznie więcej w postaci bonu patriotycznego (dodatku, jeśli rezydent zadeklarował przepracowanie co najmniej dwóch lat po uzyskaniu dyplomu w Polsce, w placówce posiadającej kontrakt z NFZ). Dziś zasadnicza różnica w wynagrodzeniu wynosi 203 zł za pierwsze dwa lata, później spada do 135 zł. Razem z różnicą w bonie wychodzi odpowiednio 303 zł w pierwszych dwóch latach i 235 zł kolejnych. Oczywiście - brutto.
Państwo, można powiedzieć, ani nie zachęca młodych lekarzy do wyboru specjalizacji deficytowych oferując im na starcie ścieżki kariery zawodowej znacząco wyższe wynagrodzenie. Nie daje też żadnych zachęcających perspektyw. Przeciwnie w specjalizacjach priorytetowych rzeczywistość to „krew, pot i łzy”. Nawet w specjalizacjach takich, jak psychiatria dziecięca, która zdecydowanie jest pożądana w prywatnym sektorze, ale jej uprawianie, jak przyznają sami lekarze, wiąże się z ogromnym obciążeniem psychicznym, a warunki wykonywania pracy w publicznym sektorze, co powinno być co najmniej brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o specjalizacji, często urągają godności zawodu – i bynajmniej nie chodzi wyłącznie, ani przede wszystkim, o oferowane stawki.
To, co jest codziennością, i jednocześnie ogromnym problemem, specjalistów „priorytetowych” to świadomość kominów płacowych w publicznym systemie: w niektórych nie priorytetowych specjalizacjach wartość kontraktów oferowanych specjalistom to równowartość kilku – a bywa, że blisko dziesięciu – miesięcznych dochodów specjalisty priorytetowego. Nie tylko w postaci wynagrodzenia zasadniczego, ale dochodów z tego samego szpitala, łącznie z dyżurami. Po tych samych studiach, specjalizacjach niejednokrotnie trudniejszych – między poziomem wynagradzania jest przepaść. Stąd część lekarzy, tych, którzy pracują na etatach (bo nie mają żadnej pozycji negocjacyjnej, by proponować pracodawcom przejście na kontrakt, pracując na deficytowych oddziałach lub przejście na kontrakt uniemożliwia czy utrudniają inne czynniki), przychylnym okiem patrzyłaby na uregulowanie, o jakim coraz głośniej mówią politycy Prawa i Sprawiedliwości: wprowadzenie siatki wynagrodzeń maksymalnych, określenie widełek, powyżej których lekarz niezależnie od formy zatrudnienia zarabiać nie może, czy też podpisaniem ponadzakładowego układu zbiorowego, wykluczającego pracę na kontraktach.
Bo to, co trzeba powiedzieć bardzo jasno – politycy chcą „transakcji wiązanej”: wyższe wynagrodzenia na etatach w publicznym systemie wprowadzą tylko wówczas, gdy zniknie możliwość innych form zatrudnienia. Być może również - to też jest sygnalizowane, choć trudno wyobrazić sobie na dziś realizację - zniknie możliwość łączenia pracy w publicznym i prywatnym sektorze.
Problem w tym, że to nie może się udać z dwóch, co najmniej, powodów. Po pierwsze, w Polsce lekarzy specjalistów jest zbyt mało, a struktura demograficzna sprawi, że nawet zwiększone ich kształcenie (zwiększone, wszystko wskazuje, kosztem jakości), że jeszcze długo Polska realnie – pomijając spory wokół statystyk - będzie się zmagać z niedoborem, a nie nadmiarem kadr medycznych. Przesunięcie ciężaru inwestowania przez państwo w kształcenie przeddyplomowe, kosztem kształcenia podyplomowego może ten deficyt specjalistów tylko pogłębić i spowodować brak zastępowalności pokoleń przynajmniej w części specjalizacji.
Po drugie, nie ulega wątpliwości, że urynkowienie systemu ochrony zdrowia zabrnęło zbyt daleko. Próba odwrócenia trendu, zwłaszcza gdy zostanie przeprowadzona zbyt gwałtownie, zerojedynkowo, może się skończyć bardzo szybko paraliżem dostępu pacjentów do lekarzy w wybranych specjalizacjach w ramach publicznego systemu. Tak, jak to się stało w stomatologii. Tak, jak w opiece ambulatoryjnej dzieje się, na przykład, w dermatologii czy ginekologii. Odchodzenie lekarzy do sektora prywatnego jest rzeczywistością „tu i teraz” – można zakładać, że ewentualne decyzje dotyczące „rozwodu” prywatnego i publicznego segmentu tylko przyspieszą i pogłębią to zjawisko.
Małgorzata Solecka