Czy udostępnienie dokumentacji medycznej może nastąpić tylko na podstawie upoważnienia pisemnego? Jakie informacje powinno zawierać takie upoważnienie, by lekarz mógł je honorować? Czy pacjent może udzielić upoważnienia ustnie? Jak postąpić ma lekarz wobec ustnego upoważnienia, by zapewnić sobie bezpieczeństwo prawne? Te i inne pytania rodzą się w ostatnim czasie na gruncie niedawnych wyroków zapadających przed sądami administracyjnymi. Poniżej zbieramy więc najistotniejsze informacje na temat zasad udzielania przez pacjenta upoważnienia do dokumentacji medycznej.
Prawo do dokumentacji Udzielenie dowolnej osobie prawa do dostępu do dokumentacji medycznej jest niewątpliwie prawem pacjenta. Niewątpliwe jest także i to, że dane zawarte w dokumentacji medycznej to dane wrażliwe w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych. W aktualnym stanie prawnym, a przede wszystkim orzecznictwie sądów, kwestie zapewnienia pacjentowi swobody korzystania z jego praw z kwestiami zabezpieczenia danych zaczęły się jednak niebezpiecznie mieszać. Dla lekarza prowadzącego dokumentację medyczną oznacza to, iż musi on bardzo dokładnie wiedzieć jakich formalności może wymagać od pacjenta a jakich nie, by nie narazić się na zarzut ograniczenia praw pacjenta. Z drugiej strony musi wiedzieć także jakich procedur winien dochować udostępniając dokumentację aby nie narazić się z kolei na zarzut braku zapewnienia ochrony danych wrażliwych.
Może być udzielone dowolnej osobie Upoważnienie może być udzielone dowolnej osobie i nie wymaga uzasadnienia. Pacjent nie musi podawać dlaczego upoważnia daną osobę, nie musi wskazywać jakie relacje go z tą osobą łączą, a już na pewno nie doznaje żadnych ograniczeń co do tego czy upoważnia członka rodziny czy osobę obcą.
Nie wygasa po śmierci pacjenta Upoważnienie udzielone przez pacjenta za życia nie wygasa po jego śmierci, nawet jeśli w treści upoważnienia nie zostało to wyraźnie wskazane. Upoważnienie nie jest bowiem pełnomocnictwem w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego, tak więc prawo dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta osoba upoważniona zachowuje również po jego śmierci (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 września 2013 r. II OSK 1539/13). Co więcej, mimo że art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta mówi jedynie o prawie wglądu do dokumentacji po śmierci pacjenta, sądy uznały jednak, że udostępnienie dokumentacji osobie upoważnionej przez zmarłego pacjenta obejmuje wszystkie formy określone w art. 27, tj. wgląd, uzyskanie kopii, wyciągu, odpisu lub wydruku, jak również udostępnienie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej oraz na informatycznym nośniku danych (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z dnia 13 lipca 2010 r. II SAB/Rz 29/10). O udostępnianiu dokumentacji medycznej w tych dwóch ostatnich formach pisać będziemy szerzej w kolejnym numerze PML.
Złożone w jednym szpitalu obowiązuje we wszystkich W treści upoważnienia pacjent nie musi wskazywać dla potrzeb jakiej placówki medycznej je składa. Jeśli zaś złożył takie upoważnienie w jednym podmiocie, po jego śmierci osoba upoważniona może powoływać się na udzielone tam upoważnienie również u innych świadczeniodawców (co wymaga oczywiście odpowiedniej komunikacji pomiędzy świadczeniodawcami w celu potwierdzenia złożenia przez pacjenta upoważnienia dla danej osoby). To także wniosek wynikający z treści zapadających wyroków – sąd stwierdził bowiem, że zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do sytuacji śmierci pacjenta w konkretnej placówce medycznej, w której złożył stosowne oświadczenie. Takie ograniczenie uprawnień nie wynika bowiem wprost z żadnych przepisów prawa regulujących prawo dostępu do dokumentacji medycznej (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 września 2013 r. II OSK 1539/13).
Może być udzielone ustnie Ostatni z wypracowanych w orzecznictwie wniosków wydaje się szczególnie niebezpieczny i trudny do zrealizowania. Oto bowiem Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że od pacjenta nie można wymagać aby upoważnienia do dostępu do dokumentacji udzielał wyłącznie w formie pisemnej, honorować należy bowiem również formę ustną (II OSK 3047/15). Wniosek ten został przez sąd wywiedziony na podstawie § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie dokumentacji, który stanowi, iż oświadczenie o upoważnieniu do dokumentacji „zamieszcza się w dokumentacji lub dołącza do niej”. „Dołączenie” oświadczenia oznacza nic innego jak odebranie od pacjenta pisma z oświadczeniem o udzieleniu upoważnienia, a co za tym idzie nie nastręcza problemów. Pozostaje natomiast kwestia „zamieszczenia w dokumentacji” takiego oświadczenia. Zgodnie z przepisami rozporządzenia, wpisów w dokumentacji dokonuje osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego. Wpisów takich nie dokonuje pacjent (ani też np. rejestratorka). Zatem udzielenie ustnego upoważnienia przez pacjenta oznacza, że pacjent swoje oświadczenie składa lekarzowi prowadzącemu jego dokumentację, ten zaś zamieszcza w tej dokumentacji adnotację o złożeniu takiego oświadczenia przez pacjenta.
Upoważnionego należy wylegitymować Usankcjonowana przez sądy możliwość poprzestania na relacji ustnej pomiędzy pacjentem a lekarzem nie zmienia w żadnym razie faktu, że osoba pragnąca skorzystać z udzielonego jej upoważnienia (tj. ten, kto zgłasza się po dokumentację) musi okazać dowód tożsamości, aby wykazać, że jest osobą, o której mowa w upoważnieniu. Od osoby odbierającej kopię dokumentacji lub korzystającej z prawa wglądu należy też bezwzględnie odebrać potwierdzenie tego faktu, co może mieć miejsce w formie najprostszego choćby oświadczenia (potwierdzenie skorzystania z prawa wglądu do dokumentacji, potwierdzenie odbioru kopii dokumentacji).
Iwona Kaczorowska-Kossowska
Radca prawny
Podstawa prawna: ustawa 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (j.t. Dz.U.2016.186) zwana w artykule „ustawą o prawach pacjenta”, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (DzU.2015.2069), zwane w artykule „rozporządzeniem w sprawie dokumentacji”.