Podwyżki od stycznia, nie od lipca, uznanie wynagrodzeń, jakie będą obowiązywać od lipca 2025 roku jako kwotę, która w styczniu będzie podlegać waloryzacji o wskaźnik stosowany przez ZUS przy waloryzacji świadczeń lub o wskaźnik ustalony dla budżetówki i zmniejszenie luki między wynagrodzeniami grup, do których przyporządkowywane są pielęgniarki i położne - takie są propozycje rządu, dotyczące zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych.

Jeśli weszłyby w życie, pracownicy ochrony zdrowia mogliby liczyć nie na kilkunasto, a najwyżej kilkuprocentowe podwyżki pensji zasadniczej, w dodatku dopiero od 1 stycznia 2027 roku. Podczas posiedzenia Prezydium Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia strona związkowa wyraziła jednoznacznie brak zgody na to, co zaprezentował wiceminister Jerzy Szafranowicz. Stanowisko związkowców, które było łatwe do przewidzenia, dodatkowo usztywnił brak jakichkolwiek rozwiązań, dotyczących umów kontraktowych, które ze szpitalami zawierają przede wszystkim lekarze.

Rząd w sprawie kontraktów stoi w potężnym rozkroku. Z jednej strony od miesięcy decydenci epatują opinię publiczną gigantycznymi kwotami, jakie mają zarabiać lekarze pracujący w oparciu o umowy B2B. I z Ministerstwa Zdrowia i z NFZ płynęły sygnały o fakturach na setki tysięcy złotych jakie specjaliści wystawiają szpitalom, niejednokrotnie borykającymi się z długami. Fact check pozwalał ustalić, że są to naprawdę jednostkowe przypadki, ale w komunikacji, podobnie jak w życiu, najważniejsze jest pierwsze wrażenie, pierwszy przekazany komunikat. W tygodniach poprzedzających posiedzenie Prezydium Zespołu Trójstronnego (25 czerwca) głośno w sprawie ograniczeń wysokości umów kontraktowych (a mówiąc precyzyjnie, ograniczenia kwot, jakie mogą być na ten cel przeznaczane ze środków przekazywanych przez NFZ) mówili zarówno eksperci jak i przedstawiciele związków zawodowych. Mocno wybrzmiało też stanowisko Związku Powiatów Polskich – samorządowcy wprost zaapelowali o ustalenie maksymalnego pułapu wynagrodzeń w publicznym systemie ochrony zdrowia. – Jest oczekiwanie, że zostanie wprowadzone jakieś ograniczenie kwot kontraktów – mówiła tuż przed spotkaniem partnerów społecznych ze stroną rządową minister zdrowia Izabela Leszczyna (która zresztą w posiedzeniu Prezydium Zespołu Trójstronnego nie uczestniczyła). Jednak rząd naprzeciw temu oczekiwaniu nie wyszedł, stojąc na stanowisku, że kontrakty nie należą do materii ustawowej, bo ustawa reguluje wynagrodzenia minimalne pracowników etatowych.

Z punktu widzenia środowiska lekarskiego – trzy czwarte specjalistów pracuje wszak na podstawie kontraktów – to dobra wiadomość… przynajmniej do pewnego stopnia. Zmiany w ustawie na pewno nie są korzystne dla tych lekarzy, którzy pracują na podstawie umów o pracę. Co więcej, jeśli ustawa rzeczywiście zostałaby znowelizowana tak, jak zapowiada rząd, różnica między wynagrodzeniami pierwszej grupy (lekarze specjaliści) oraz trzeciej i czwartej grupy (lekarze bez specjalizacji oraz stażyści) a pracownikami z piątej i szóstej grupy („niższe” grupy pielęgniarskie), uległaby dalszemu spłaszczeniu – trudno sobie bowiem wyobrazić, by rząd zdecydował się na obniżenie wynagrodzeń grupy drugiej, w grze jest tylko podwyższenie, choćby nieznaczne, uposażeń niższych grup. Warto zaznaczyć, że już w tej chwili wielu dyrektorów szpitali – w tym parlamentarzyści Komisji Zdrowia, m.in. Elżbieta Gelert, wiceprzewodnicząca KZ) wskazują, że różnice w wynagrodzeniu lekarzy i pielęgniarek są zbyt małe.

Po czerwcowym spotkaniu w sprawie płac (kolejne, tym razem już plenarne, posiedzenie Zespołu Trójstronnego dotyczące tego tematu zaplanowano na 10 lipca) można zaryzykować tezę, że najbardziej prawdopodobnym scenariuszem jest… brak zmian w ustawie. Mimo że od wielu miesięcy, praktycznie od roku, pracodawcy i eksperci, przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i NFZ, politycy koalicji rządzącej powtarzają, że zmiany są konieczne po pierwsze dlatego, że ustawa zawiera liczne wady, po drugie – jest zbyt kosztowna dla systemu. – Skumulowany koszt realizacji podwyżek tylko w tym roku, jeszcze bez uwzględnienia rekomendacji na 2025 rok, wyniesie 50 mld zł – mówił w połowie czerwca wiceprezes NFZ Marek Augustyn, a Daniel Rutkowski, prezes AOTMiT podczas ogłaszania rekomendacji (25 czerwca) wyliczył, że w tym roku ów koszt, liczony wobec wynagrodzeń sprzed 1 lipca 2022 roku, wyniesie 57 mld zł. – To znacząco ponad jedna czwarta budżetu płatnika – wskazywał. Podwyżki, tak naprawdę, mogą kosztować jeszcze więcej: dyrektorzy szpitali wyliczyli je na minimum 18 mld zł w skali roku, czyli – w drugim półroczu 2025 roku koszt wyniesie 9 mld zł. Problem w tym, że takich pieniędzy Ministerstwo Zdrowia nie ma, więc Izabela Leszczyna zdecydowała się na ogłoszenie, że do szpitali popłynie w ciągu dwunastu miesięcy 18 mld zł, ale nie na same podwyżki. W ramach tych środków MZ chce zapewnić większą dostępność do niektórych świadczeń zdrowotnych i zwiększyć finansowanie zaniedbywanych do tej pory procedur. Jeśli dyrektorzy szpitali będą chcieli zrealizować podwyżki w dotychczasowym modelu, pieniądze na nie będą musieli sami „wygospodarować”. Szpitale, zwłaszcza szpitale powiatowe, po ogłoszeniu rekomendacji (na niespełna tydzień przed wejściem w życie kolejnej edycji podwyżek, zabrały się ostro do jej analizy i liczenia, podkreślając, że jeszcze nigdy nie było to tak trudne: dokument liczy ponad dziewięćdziesiąt stron. Można jednak postawić dolary przeciw orzechom, że rekomendacja będzie (kolejnym) zarzewiem sporu między szpitalami a rządem a skutków ewidentnego braku pieniędzy w systemie nie da się ukryć.

Bo jednym z problemów ze sfinansowaniem podwyżek jest to, że nie do końca wiadomo, skąd będą pochodzić pieniądze i kiedy rzeczywiście znajdą się na stole. Minister Izabela Leszczyna mogła położyć na nim jedynie obietnicę. Co prawda powiedziała, że jest po rozmowach z ministrem finansów, wszystkie formalności są dopięte i będzie kolejna dotacja z budżetu, problem w tym, że – jak wskazują eksperci – do tego, by do ochrony zdrowia trafiły dodatkowe środki z budżetu państwa, potrzebna byłaby nowelizacja ustawy budżetowej, a o tym nic nie wiadomo. Jest natomiast cały czas możliwa dotacja z budżetu ministra zdrowia, czyli przesunięcie środków w ramach systemu. Pula pieniędzy się nie zwiększy, natomiast zmieni się ich przeznaczenie. Minister zdrowia może poczynić oszczędności np. w inwestycjach wieloletnich lub wydatkach na rezydentury, może uszczknąć nieco środków z Funduszu Medycznego – i przekazać te pieniądze płatnikowi na realizację bieżących celów. Nie będzie to, wszystko na to wskazuje, jednorazowe działanie, pieniądze do kasy NFZ będą raczej „kapać” niż „płynąć”. Ale to nie znaczy, że minister finansów może spać spokojnie, nie obawiając się wniosków o dotację, płynących z resortu zdrowia, choćby dlatego, że szpitale będą domagać się uregulowania należności za „nadwykonania” świadczeń nielimitowanych i programów lekowych. Papierkiem lakmusowym problemów jest też skala wykorzystania dotacji, jakie popłynęły do NFZ w pierwszym półroczu – przekroczono, i to znacząco, zaplanowane 18 mld zł (środki, jakimi MZ planuje zasilić budżety świadczeniodawców, wyniosą w drugim półroczu 8,5 mld zł z tytułu rekomendacji i miliard złotych za nadwykonania chemioterapii i programów lekowych oraz premii za przekroczenie ryczałtu w 2024 roku, czyli 9,5 mld zł).

Opozycja grzmi, że rząd Donalda Tuska prowadzi politykę, która prowadzi do erozji publicznego systemu ochrony zdrowia, co grozi postępującą prywatyzacją tego sektora usług. Trudno mówić o jakimś planie prywatyzacji, ale rzeczywiście – przesuwanie pacjentów (a być może przede wszystkim profesjonalistów) do sektora prywatnego może być oczywistym skutkiem załamywania się, nawet punktowego, systemu powszechnego. Nie można jednak zapominać – pokazały to dwie opublikowane w ostatnich tygodniach przez NIK informacje – kiedy ta obserwowana od wielu lat erozja nabrała kosmicznego przyspieszenia: zdecydowały o tym rządy PiS, wprowadzając rozwiązania radykalnie zwiększające wydatki systemu bez zapewnienia odpowiedniego poziomu przychodów. Obecny rząd zlekceważył, wszystko na to wskazuje, skalę problemu.

Małgorzata Solecka