Koniec grudnia to zawsze okazja do podsumowań, tym razem - podwójna. Nie tylko roku kalendarzowego, ale też politycznego - 13 grudnia 2024 roku minęła rocznica zaprzysiężenia rządu Donalda Tuska. Część ministrów wykorzystała okazję do oceny własnych dokonań, w tym gronie znalazła się też minister zdrowia Izabela Leszczyna.
Szefowa resortu zdrowia podczas spotkania z dziennikarzami nie kryła, że jest więcej niż zadowolona z pracy swojego ministerstwa a większość obietnic złożonych przed wyborami przez Koalicję Obywatelską („sto konkretów”) w zakresie ochrony zdrowia uznała za spełnioną, pozostałe - za spełnione częściowo. Tylko bon stomatologiczny, w ocenie minister Leszczyny, można uznać za obietnicę, w sprawie której nie udało się ruszyć z miejsca (i nic nie wskazuje, by sytuacja miała się zmienić w najbliższym czasie). Sukcesy, jak podkreślała, dotyczą przede wszystkim sfery zdrowia reprodukcyjnego kobiet (program in vitro, w ramach którego do końca roku będzie już zarejestrowanych ok. 7 tysięcy ciąż, zwiększenie dostępności do znieczulenia okołoporodowego czy większa dostępność antykoncepcji awaryjnej).
Jednak poza programem in vitro, który przeszedł przez Sejm bez większych kontrowersji (poparła go również część posłów PiS), wszystkie inne punkty pakietu „Bezpieczna, świadoma ja”, który minister Leszczyna ogłaszała pod koniec stycznia 2024 roku, można uznać za obarczone poważnymi wadami. Tabletka dzień po jest dostępna w ok. 1,4 tys. aptek w ramach programu pilotażowego na podstawie rozporządzenia, bo Koalicja Obywatelska i minister osobiście forsowały wpisanie do ustawy dostępności tej formy antykoncepcji od 15 roku życia. Nawet jeśli to rozwiązanie jest logiczne i merytorycznie poprawne, sprowokowało przewidywalne weto prezydenta Andrzeja Dudy, w rezultacie pigułki nadal są dostępne na receptę, tyle że farmaceutyczną. Dostęp do nich mają w tej chwili mieszkanki 70 proc. powiatów (w ramach swojego powiatu). Dostępność do znieczulenia wzrosła, ale stosunkowo nieznacznie - tu trudno mówić o rewolucji, w niektórych regionach zmiany są ledwie zauważalne. Trudno też uznać, z merytorycznego, nie aksjologicznego, punktu widzenia, że obecna koalicja rządząca doprowadziła do przełomu w sprawach dostępu do legalnej aborcji. Nie tylko nie ma mowy o liberalizacji przepisów antyaborcyjnych, ale i przyjęty sposób „przekonywania” lekarzy i szpitale, że mają obowiązek przerywać ciążę w określonych przepisami przypadkach budzi wątpliwości. Część z nich będą wyjaśniać sądy, do których ukarane przez NFZ szpitale albo już się odwołały, albo zamierzają to robić. Minister twierdzi, że przypomina lekarzom i świadczeniodawcom ich obowiązki, jednak sama droga do wypracowania wytycznych pokazała, że w tych sprawach więcej jest pytań niż jednoznacznych odpowiedzi.
Trudno oprzeć się wrażeniu, że skoncentrowanie uwagi na ważnych, ale niesystemowych problemach zaburzyło (nieco) hierarchię spraw, ujętych w podsumowaniu roku. Uwagę interesariuszy systemu - pracowników ochrony zdrowia, świadczeniodawców, samorządowców, pacjentów, przedstawicieli przemysłu - i opinii publicznej (mediów) przykuwały w ostatnim roku nie tylko i nie tyle antykoncepcja awaryjna czy aborcja, co - zwłaszcza w drugim półroczu - zapaść finansowa systemu. Dla niektórych (w tym dla części polityków) fakt, że pieniądze w systemie przez ostatnie dwa lata były, a teraz ich dramatycznie nie ma, jest trudny do zrozumienia, choć żadnej tajemnicy w tych „znikniętych pieniądzach” (żeby przywołać kultową scenę z „Misia”, w ramach trybutu dla śp. Stanisława Tyma, który odszedł w grudniu), nie ma.
- Na obecny kryzys w finansach ochrony zdrowia wpływ mają decyzje, które były podejmowane w przeszłości. Zabrakło sygnałów, ostrzegających przed nadciągającym tsunami - mówiła w grudniu, podczas prezentacji raportu Forum Ochrony Zdrowia, jakie odbyło się we wrześniu w Karpaczu, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspertka w dziedzinie zarządzania w ochronie zdrowia, wiceprzewodnicząca Rady NFZ.
Kryzys manifestuje się w tej chwili przede wszystkim brakiem terminowego regulowania płatności za świadczenia nielimitowane (Fundusz zapowiada, że wszystkie rachunki za tę kategorię świadczeń zapłaci), jak i prawdopodobnym brakiem płatności za nadwykonania w świadczeniach limitowanych. Wyjątkiem mają być programy lekowe, zarówno kierownictwo NFZ jak i Ministerstwa Zdrowia publicznie obiecywało w grudniu, że wszystkie zrealizowane terapie zostaną rozliczone a szpitale nie muszą obawiać się o odzyskanie pieniędzy wydanych na leki i procedury medyczne. Ale, jak mówiła dr Gałązka-Sobotka, owe opóźnienia i brak pieniędzy (warto pamiętać, że szpitale same finansują zakupy leków) przekładają się na decyzje dotyczące przyjmowania, czy też raczej nieprzyjmowania nowych pacjentów do programów lekowych.
Obecne problemy są pochodną decyzji, które zapadały w latach 2022-2023. - Już dwa lata temu powinniśmy wiedzieć, jak będzie wyglądać sytuacja - stwierdziła dr Gałązka-Sobotka. Bo wprawdzie baza, od której obliczana jest składka zdrowotna, dynamicznie rosła, zaś przez niedowykonania z czasów pandemii NFZ zgromadził też potężny fundusz zapasowy (w 2023 roku opiewał on na ok. 25 mld zł), jednocześnie jednak podjęto decyzje, które bardzo szybko, już na początku 2023 roku, poskutkowały faktycznym rozdysponowaniem tych pieniędzy. - Jako Rada NFZ zwracaliśmy się z pytaniami dotyczącymi stanu funduszu zapasowego - przypominała ekspertka.
Trudno jednak nie zauważyć, że te pytania zawisały w próżni również dlatego, że kierujący NFZ przed wyborami 2023 roku prezes Filip Nowak, obecnie również dzierżący stery Funduszu z dużym zaangażowaniem realizował decyzje, podejmowane w Ministerstwie Zdrowia, zaś na artykułowane, niekiedy, publicznie wątpliwości i pytania czy to ekspertów, czy parlamentarzystów, czy strony społecznej twierdził, że pieniędzy w Funduszu jest pod dostatkiem i płatnik udźwignie kolejne zadania – takie choćby, jak przeniesienie pod koniec 2022 roku całej listy wydatków z budżetu Ministerstwa Zdrowia do NFZ.
Teraz jesteśmy, dosłownie, pod ścianą. Ministerstwo Finansów na kilka dni przed końcem roku (odliczając święta i weekendy) ciągle nie wyrażało zgody na podpisanie planu finansowego NFZ na 2025 rok. Powód? Brak zbilansowania kosztów i przychodów i oczekiwanie „racjonalizacji kosztów” - czyli, między innymi, sposobu realizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Minister zdrowia w połowie grudnia mówiła dziennikarzom, że jest „w procesie dobrych rozmów” z ministrem finansów - ale w podanym przez nią terminie porozumienia nie osiągnięto. Tymczasem - również przed świętami Bożego Narodzenia - Federacja Przedsiębiorców Polskich opublikowała ostatnią w tym roku edycję Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia, zawierającą kilka „czerwonych flag”. Jedna z nich to duży wzrost zobowiązań wymagalnych SP ZOZ-ów w drugim kwartale 2024 roku. Od 2022 roku zobowiązania wymagalne szpitali wzrastały w trzecim kwartale (korelacja z ustawą o wynagrodzeniach minimalnych” - wzrost o trzy miesiące wcześniej może sygnalizować, zdaniem ekspertów, pojawienie się na większą skalę kłopotów z płynnością na poziomie świadczeniodawców (o tym, że kłopoty z płynnością ma NFZ, świadczą nie tylko opóźnienia płatności wobec świadczeniodawców ale też radykalny spadek przychodów z lokat, pieniądze przestały leżeć, czy też pracować, na kontach NFZ). Drugi, poważny, problem dotyczy spadającej dynamiki przyrostu składki zdrowotnej, która do Funduszu trafia z ZUS (czyli głównego strumienia pieniędzy) - i to jeszcze przed wejściem w życie ustawy, która redukuje składkę zdrowotną dla przedsiębiorców. Powód? Rynek pracy jest nasycony, zatrudnienie się ustabilizowało, a płace rosną wolniej niż w trzech, a zwłaszcza dwóch ostatnich latach, gdy były napędzane inflacją. Organiczne przychody Funduszu nie będą rosnąć tak dynamicznie jak w poprzednich latach i w coraz większym stopniu będzie on uzależniony od dotacji budżetowej.
Zdrowie znów musi konkurować o pieniądze z innymi politykami publicznymi - i to jest główny problem, z którym powinno mierzyć się Ministerstwo Zdrowia. Po roku wiadomo, że na tym polu sukcesy są niezbyt okazałe, by nie powiedzieć - żadne.
Małgorzata Solecka