Wydatki publiczne na zdrowie w Polsce wynoszą niespełna 5 proc. PKB - czytamy w najnowszym raporcie OECD i Komisji Europejskiej „Health at a Glance. Europe 2024”. To nie tylko niemal najmniej w Europie, ale też znacznie mniej, niż wyliczenia ekspertów, którzy odrzucają ustawową metodologię n-2.

Dane pochodzą z raportu, który został opublikowany w połowie listopada i dotyczą roku 2022. Pokazują Polskę na tle krajów UE i Europy z zastosowaniem międzynarodowej metodologii, używanej od dekad, która bierze pod uwagę wyłącznie wydatki bieżące na leczenie z danego roku i odnosi je do bieżącego PKB. Tymczasem ustawa przychodowa, według której wydatki na zdrowie w przyszłym roku będą wynosić 6,5 proc. PKB, nie dość że odnosi je do PKB sprzed dwóch lat, to jeszcze uwzględnia znacznie szerszy katalog, zliczając na przykład wydatki budżetu państwa na kształcenie kadr medycznych. To, oczywiście, również jest wydatek na zdrowie, ale nie w takim znaczeniu, w jakie jest stosowane (od lat) w raportach międzynarodowych. To pokazuje, jak bardzo ustawa 7 proc. PKB na zdrowie fałszuje rzeczywistość i tak naprawdę uniemożliwia merytoryczną dyskusję na temat potrzeb systemu - politycy (niezależnie od tego, jaka opcja rządzi) powtarzają z uporem, że nakłady rosną, że ten wzrost jest gwarantowany ustawą, że jest dynamiczny i historyczny, tymczasem wydatki na zdrowie w relacji do PKB nie rosną niemal w ogóle (w 2015 roku wydawaliśmy ok. 4,4 proc., w 2022 roku - ok. 4,7 proc. PKB).

Łączne wydatki, publiczne i prywatne - wyniosły w 2022 roku 6,4 proc. PKB. To daje nam czwarte miejsce od końca wśród krajów UE, ale tak naprawdę - drugie. Wyprzedzamy Rumunię, jednak dwa z trzech ostatnich miejsc zajmują Irlandia i Luksemburg, kraje o bardzo wysokim PKB i małej liczbie mieszkańców. To każe ich dane wziąć w potężny nawias.

Powiedzieć, że odstajemy od średniej UE, to nic nie powiedzieć. Wydatki łączne w Unii wynoszą 10,4 proc., a wydatki publiczne sięgają 9 proc. - wydajemy więc prawie połowę mniej, jeśli chodzi o środki publiczne, niż wynosi średnia. Upokarzające jest pod tym względem zwłaszcza zestawienie z Czechami, gdzie wydatki łączne wynoszą 8,8 proc. PKB, ale wydatki publiczne - aż 8 proc.

Dane OECD nie mogły zostać opublikowane w „lepszym” momencie. Zaledwie kilka dni wcześniej ujawniono, że Ministerstwo Finansów nie zgadza się na zaakceptowanie planu finansowego NFZ na 2025 rok. Powód to brak równowagi kosztów i przychodów: mówiąc wprost, minister finansów wie, że plan finansowy Funduszu zawiera trudną do oszacowania w tej chwili lukę a koszty okażą się (dużo) wyższe niż projektuje płatnik i resort zdrowia. Do końca listopada w sprawie nic się nie zmieniło. Tę lukę próbują szacować eksperci, interesariusze i niektórzy posłowie: koło Razem w trakcie prac nad przyszłorocznym budżetem zaproponowało zwiększenie dotacji z budżetu państwa do NFZ o 21 mld zł - czyli do blisko 40 mld zł (zaplanowana dotacja wynosi nieco ponad 18 mld zł). Poprawka, co nie dziwi, nie znalazła uznania w oczach Komisji Finansów Publicznych i niemal na pewno zostanie przez Sejm odrzucona. A owe ponad 20 mld zł w znaczący sposób wypełniłoby lukę, jaką w budżecie płatnika diagnozują (od kilku miesięcy) eksperci.

Pieniądze to nie wszystko, ale bez pieniędzy i z przewlekłym ich deficytem, trudno jest nawet myśleć o zmierzeniu się z wyzwaniami, jakie staną przed polskim systemem ochrony zdrowia, podobnie jak przed systemami innych krajów Starego Kontynentu. Tegoroczny raport OECD i Komisji Europejskiej wskazuje, że jednym z takich kluczowych wyzwań będą kadry. Autorzy raportu szacują, że w tej chwili deficyt kadr medycznych - lekarzy, pielęgniarek i innych profesjonalistów - wynosi ok. 1,2 miliona osób. W przyszłości będzie się on pogłębiać z powodu zmian demograficznych w samych społeczeństwach (starzenie się jest połączone z gwałtownym wzrostem zapotrzebowania na usługi medyczne) oraz - kadrach medycznych. Już w tej chwili starzenie się kadr mocno wpływa na podaż godzin pracy medyków. W przypadku lekarzy dodatkowym boosterem ograniczania podaży czasu pracy jest postępująca i przyspieszająca wręcz feminizacja zawodu. Oraz fakt, że przedstawiciele pokolenia Z, które weszło w ostatnich latach na rynek pracy lub wchodzi teraz, z zasady nie chcą pracować dłużej, niezwykle pilnie strzegąc zasady work-life balance. Dodatkową komplikacją jest to, że wśród młodych spada zainteresowanie zawodami medycznymi, mimo gwarantowanego zatrudnienia, atrakcyjnych zarobków - ta tendencja jest szczególnie widoczna wśród nastolatków płci męskiej, którzy mają podjąć decyzję o wyborze profilu szkoły, przygotowującej do studiów.

Autorzy raportu podkreślają, że wzmacnianie zasobów kadrowych przez „import” kadr medycznych to rozwiązanie na krótką metę, które nie zastąpi organicznego, krajowego, wzrostu liczby pracowników medycznych. Autorzy raportu wskazują trzy strategie redukowania niedoborów kadrowych w perspektywie krótko- i długoterminowej. Pierwsza, długoterminowa, to zwiększanie liczby absolwentów kierunków i szkół medycznych, druga, która może przynieść efekty dużo szybciej - poprawa warunków pracy, co pozwoli zatrzymać większą liczbę pracowników już przeszkolonych, trzecia to wspieranie innowacji, w celu skuteczniejszego wykorzystania czasu i kwalifikacji pracowników. Trudno nie zauważyć, że w Polsce druga i trzecia strategia są od lat postulowane przez środowisko lekarskie, zaś ze strategii pierwszej, opartej o kształcenie większej liczby profesjonalistów, w ostatnich latach - przynajmniej w odniesieniu do kadr lekarskich - decydenci uczynili karykaturę, wydając zgody na otwieranie kierunków lekarskich bez gwarancji jakości kształcenia.

Jeśli chodzi o wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na wielkość populacji w ostatnich latach, dzięki uporządkowaniu metodologii zbliżyliśmy się do europejskiej średniej, wynoszącej w tej chwili 4,2 - choć ze wskaźnikiem (3,5) zajmujemy jedno z ostatnich miejsc, wyprzedzamy Luksemburg, Francję, Słowenię i Łotwę. Czy powinno to niepokoić? Raczej nie. Różnice między krajami z odsetkiem poniżej średniej są minimalne - i jest to całkiem duża grupa, łącznie 14 krajów. Z kolei w grupie powyżej średniej, w przedziale 4,2-4,9 mieści się aż jedenaście krajów. Cztery kraje (tradycyjnie, Grecja 6,6, oprócz tego Portugalia, Austria i Cypr powyżej 5) wyraźnie zawyżają średnią.

Problemem są pozostałe kadry medyczne. Oczywiście, tradycyjnie, pielęgniarki - ich wskaźnik w przeliczeniu na populację należy do najniższych w UE (piąte miejsce od końca). Ale to nie pokazuje całości problemu. W ciągu ostatnich dwóch dekad, jak wynika z raportu, w zdecydowanej większości krajów liczba pracowników sektora ochrony zdrowia (analizowanego razem z sektorem wsparcia społecznego) wyraźnie się zwiększyła. Odsetek osób zatrudnionych w tym sektorze wśród wszystkich zatrudnionych w gospodarce wynosił (średnia UE/EFTA) w 2022 roku 11 proc., a w 2002 - ok. 9 proc. Samodzielnym rekordzistą jest Norwegia, w której już ponad co piąty zatrudniony pracuje w ochronie zdrowia (w 2002 roku - było to nieco ponad 19 proc.). Więcej niż 15 proc. notują jeszcze Dania, Holandia i Finlandia. Stawkę zamykają Bułgaria, Rumunia i Cypr, gdzie mniej niż 6 proc. pracuje w ochronie zdrowia. Polska (6,8 proc.) jest na poziomie Łotwy i Estonii, a zajmując piąte miejsce wyprzedzamy jeszcze jedynie Węgry.

I to łączy problem finansów i kadr: można postawić tezę, że polski system pęka już w tej chwili pod naciskiem „presji płacowej” (a tak naprawdę, konieczności wypłacania wynagrodzeń na przyzwoitym lub akceptowalnym poziomie) obecnym pracownikom. Zwiększenie zasobów kadrowych, zbudowanie zespołów terapeutycznych czy w POZ czy w AOS, nawet stopniowe, o jeden, dwa punkty procentowe, musiałoby się wiązać z kolejnymi miliardami złotych wydatków na wynagrodzenia personelu - trudno zakładać bowiem, że wynagrodzenia obecnie pracujących miałyby się zmniejszyć. Ponieważ zaś nie można zakładać, że w systemie pojawią się dodatkowe środki, pożądany pacjentocentryzm, opieka koordynowana, opieka kompleksowa - mogą na wiele lat pozostać (jako dominujący model świadczeń zdrowotnych, nie pilotaż czy rozwiązanie punktowo) jedynie planem lub marzeniem.

Małgorzata Solecka