Już we wrześniu 2016 roku media alarmowały, że w trójmiejskich szpitalach oddziały internistyczne przeżywają oblężenie. Problem dotyczy nie tylko Trójmiasta i Pomorza – o deficycie łóżek internistycznych i samych internistów lekarze tej specjalizacji alarmują już od lat. Nic nie wskazuje, by w najbliższym czasie sytuacja miała ulec poprawie.
– Przyjęcia planowe realizują praktycznie tylko kliniki internistyczne w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku – mówił we wrześniu na antenie Radia Gdańsk profesor Zbigniew Zdrojewski, wojewódzki konsultant ds. interny. We wrześniu na planowe przyjęcie do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii, której jest szefem trzeba było czekać do końca listopada. Na oddziały internistyczne w pierwszej kolejności trafiają pacjenci ze szpitalnych oddziałów ratunkowych. Brakuje miejsc. Plagą oddziałów interny w szpitalach w całej Polsce są zagęszczone ponad normę sale chorych, dostawki, łóżka ustawiane na korytarzach, fatalne warunki socjalne, w jakich przebywają pacjenci.
Miejsce pacjenta w podeszłym wieku? Na internie
Powodów, dla których sytuacja oddziałów internistycznych jest zła i będzie się pogarszać, jest wiele: niskie finansowanie przez NFZ, rosnące zapotrzebowanie na świadczenia internistyczne ze względu na starzenie się społeczeństwa, ograniczanie oddziałów interny (a nawet rezygnacja z nich) na rzecz oddziałów specjalistycznych, przynoszących zyski, a w każdym razie – nie generujących tak dużych strat, jak interna. Kontrakty dla oddziałów internistycznych są niskie, wyceny procedur – zaniżone, ale kluczowym problemem jest to, że NFZ rozlicza leczenie tylko jednej jednostki chorobowej, choć pacjenci przebywający na oddziale internistycznym bardzo często muszą być leczeni holistycznie. Co więcej – często wymagają również dodatkowych badań diagnostycznych. Problemem są zwłaszcza pacjenci, którzy trafiają na internę z SOR. Wiadomo, że szpitalne oddziały ratunkowe też są finansowane w taki sposób, który generuje straty, dlatego zlecają tylko niezbędne badania i decydują o przekazaniu pacjenta dalej.
Poważnym problemem jest obłożenie oddziałów przez pacjentów w wieku podeszłym. Interniści jednak nie wskazują, że remedium byłoby tworzenie dużej liczby oddziałów geriatrycznych (których jest w kraju jak na lekarstwo). Wręcz przeciwnie – wielu specjalistów chorób wewnętrznych uważa, że optymalnym rozwiązaniem byłoby tworzenie w ramach oddziałów internistycznych zespołów łóżek geriatrycznych, dla pacjentów którzy wymagają leczenia szpitalnego. Oddziały geriatryczne są potrzebne, ale powinny być dopełnieniem. Na razie jednak ich uruchamianie idzie wyjątkowo opornie – niektóre działają bez kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Po ubiegłorocznej publikacji raportu Najwyższej Izby Kontroli, w którym NIK skrytykowała brak opieki geriatrycznej i pośrednio również stan opieki internistycznej nad pacjentami w podeszłym wieku w szpitalach, głos zabrał m.in. prof. Jacek Imiela, konsultant krajowy ds. interny przypominając, że rocznie przed oddziały wewnętrzne przechodzi ponad 1,2 miliona pacjentów – z czego ponad połowa to osoby w podeszłym wieku. Dla porównania, przez nieco ponad 30 oddziałów geriatrycznych z niespełna 800 łóżkami – 19 tysięcy chorych. W dodatku na geriatrię chorzy trafiają najczęściej na zaplanowane leczenie, z kolejki. Na oddziały internistyczne trafiają pacjenci w stanie nagłej konieczności, często z SOR-ów, a więc przypadki – często – trudniejsze do leczenia.
Babcia do szpitala, rodzina na urlop
Głównym i do tej pory nierozwiązywalnym „problemem” szpitalnych internistów są pacjenci, którzy takiego leczenia nie wymagają, ale ze względu na wiek i potrzebują, przynajmniej w okresie rekonwalescencji, opieki. Coraz częściej okazuje się, że rodzina nie jest w stanie jej zapewnić, a szpital nie ma dokąd wypisać pacjenta, który powinien trafić na przykład do zakładu opiekuńczo-leczniczego. O tym, że w okresie świąt, w czasie ferii i wakacji na oddziały internistyczne trafiają starsi ludzie, przywożeni z rodzinnych domów, lekarze mówią coraz częściej i głośniej. I jest to zarówno głos wskazujący na postępujące rozrywanie podstawowych więzi społecznych – rodzinnych, jak i wskazówka, że w systemie coś wyraźnie szwankuje. – Pozbycie się babci na święta Bożego Narodzenia to okrucieństwo. Ale czy to samo można powiedzieć o rodzinie, która „oddaje” babcię do szpitala na tydzień, żeby wyjechać na kilkudniowy urlop? Gdyby były placówki, w których nie trzeba oszukiwać, żeby oddać bliską osobę pod profesjonalną opiekę, wiele osób nie zniżałoby się do szukania rozwiązań z pogranicza etyki – słyszę.
Jednym z najbardziej palących problemów są braki kadrowe – młodzi lekarze nie chcą wybierać interny jako specjalizacji, widząc, jak w systemie jest ona marginalizowana. – Młody lekarz, który nie widzi się w szpitalu, decyduje się raczej na medycynę rodzinną. Ci, którzy wiążą swoją przyszłość ze szpitalem, specjalizację z interny uważają za coś ostatecznego, wręcz porażkę. Ewentualnie wstęp do zrobienia węższej specjalizacji – mówi mi doświadczony internista. To działanie jak najbardziej racjonalne, bo dzisiejsze podejście decydentów w ochronie zdrowia sprawia, że interna – będąca podstawą medycyny – wydaje się specjalizacją bez przyszłości, która nie pozwoli na zawodowy rozwój i, co równie istotne, godziwe zarobki w przyszłości. Interniści, podobnie jak pediatrzy, uciekają z oddziałów szpitalnych do poradni podstawowej opieki zdrowotnej. A ponieważ młodzi internistami być nie chcą, rośnie średnia wieku w tej specjalizacji – przekroczyła już 55 lat.
Potrzebna inwestycja w internę
W Polsce jest ponad 17,7 tysiąca internistów z II stopniem specjalizacji, ale ponad 15 tysięcy z nich ma drugą, węższą specjalizację. Prof. Jacek Imiela wskazuje też, że ponad 5 proc. internistów ubiega się o uznanie kwalifikacji w krajach unijnych.
Recepty na poprawienie sytuacji kadrowej? Według konsultanta krajowego interna powinna być specjalizacją priorytetową, a liczba miejsc rezydenckich powinna zostać zwiększona.
Problemem jest również sam system kształcenia – kształcenie modułowe, które wybiera wielu lekarzy myślących z góry o węższej specjalizacji, zdaniem większości specjalistów nie gwarantuje optymalnego wykształcenia ogólnolekarskiego, niezbędnego do specjalizacji internistycznej. Minimum, jakie powinno być zagwarantowane, to sprawdzian testowy po zakończeniu modułu z interny.
Jesienią w Ministerstwie Zdrowia powstał raport zespołu, pracującego nad zmianami w kształceniu podyplomowym – jego częścią jest lista specjalizacji, podspecjalności i umiejętności lekarskich, czyli nowe ramy kształcenia specjalizacyjnego lekarzy. Część podspecjalności (np. diabetologia) mogłaby być wybierana wyłącznie po pełnej specjalizacji z chorób wewnętrznych. Jednak po pierwsze raport nie ma „mocy urzędowej” – nie został upubliczniony, a minister zdrowia podkreśla, że prace zespołu mają wyłącznie charakter doradczy. Zapowiada też, że ministerstwo przedstawi własną koncepcję zmian w kształceniu specjalizacyjnym i zostanie ona poddana „szerokim konsultacjom społecznym”. Wcześniej jednak ministerstwo wielokrotnie zapowiadało zmiany idące w kierunku ograniczenia liczby specjalizacji – co mogłoby być jednym z czynników wzmacniających specjalizacje podstawowe, z których interna jest jedną z najważniejszych.
Małgorzata Solecka