Biuro Prawne OIL w Gdańsku przypomina, że z dniem 31 grudnia 2020r. kończy się okres przejściowy na dostosowanie do wymogów nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia  z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

 Dokumentacja w komputerze, ale…

Podstawowym założeniem nowego rozporządzenia było położenie większego nacisku na prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. W związku z wejściem w życie nowego rozporządzenia wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą powinny wdrożyć dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale z szerokimi wyjątkami:

  1. gdy rozporządzenie przewiduje formę papierową (np. książeczka zdrowia dziecka, karta przebiegu ciąży) lub
  2. gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Jak wynika z treści uzasadnienia do rozporządzenia przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu.

Tym samym podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej po dniu 1 stycznia 2021r. będzie forma elektroniczna. Niemniej jednak, jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają jej prowadzenie w takiej formie, nadal w pełni dopuszczalna będzie forma papierowa.

 

 Tylko jedna forma dokumentu

Co istotne dany dokument stanowiący dokumentację medyczną (np. historia choroby), może być prowadzony wyłącznie w jednej formie – elektronicznej albo papierowej. Za niedopuszczalne należy zatem uznać prowadzenie historii choroby w formie papierowej przez jedną osobę pracującą w danym miejscu, a równolegle tej samej historii choroby w formie elektronicznej przez tego samego lub innego lekarza.

 

Dokumentacja w formie elektronicznej a EDM

Od dokumentacji medycznej w formie elektronicznej należy odróżnić Elektroniczną Dokumentację Medyczną (EDM). Na EDM składają się bowiem tylko ściśle określone dokumenty, które mogą być sporządzane wyłącznie elektronicznie. Dotyczy to:

  1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
  2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych (w ramach świadczeń NFZ);
  3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  4. opisy badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne,
  5. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od 25 kwietnia 2021r.).

Tylko zatem wskazane wyżej dokumenty składające się na EDM i stanowią tzw. dokumentację elektroniczną.

 

Szczegółowa regulacja dokumentacji elektronicznej.

Nowe rozporządzenie określa szczegółowe wymagania i cechy, jakim powinien odpowiadać system teleinformatyczny służący do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej (np. poufność, integralność, dostępność). Wprowadzono jednocześnie nowe obowiązki związane z opracowaniem i stosowaniem udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji elektronicznej, w tym procedur dokonywania w niej zmian oraz przygotowywania i realizacji planów przechowywania dokumentacji.

 

Żeby zachęcić podmioty do wdrażania dokumentacji elektronicznej przewidziano kilka ułatwień:

– brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej w sytuacji gdy dokumentacja indywidualna jest prowadzona w postaci elektronicznej;

– możliwość zamieszczenia w dokumentacji jedynie linka do repozytorium z treścią dokumentu elektronicznego (np. e-recepty, e-skierowania), bez konieczności odrębnego zamieszczania jego treści w historii choroby.

 

Podpisywanie dokumentacji elektronicznej

Dokumentacja wewnętrzna (np. historia choroby) prowadzona w formie elektronicznej nadal będzie mogła być podpisywana bez użycia podpisu elektronicznego – poprzez tzw. wewnętrzne sposoby podpisywania dostępne w programach (np. login i hasło). Natomiast dokumentacja zewnętrzna (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej w ramach NFZ) będzie musiała być podpisywana z użyciem kwalifikowanego podpisu elektronicznego, profilu zaufanego ePUAP lub podpisu PUE ZUS.

 

Oświadczenia pacjenta za pośrednictwem IKP

Rozporządzenie umożliwienia pacjentom – oprócz dotychczasowej formy papierowej – również składanie elektronicznych oświadczeń za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta:

  1. o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia,
  2. o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej,
  3. o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

Przy czym każdy podmiot jest zobowiązany poinformować pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń w tradycyjnej formie, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych (np. skuteczności upoważnień w każdym innym podmiocie, możliwość odwołania w każdym czasie).

 

 Termin na dostarczenie wyników

Rozporządzenie przewiduje, że przekazywanie wyników badań, konsultacji lub leczenia do lekarza kierującego powinno następować w formie elektronicznej w terminie 7 dni od momentu wytworzenia dokumentu z wyjątkiem, gdy :

  1. a) osobą kierującą jest lekarz NOCH,
  2. b) lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie, lub
  3. c) nastąpił zgon pacjenta.

Jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji w takiej formie, może być ona nadal przekazywana w postaci papierowej.

 

Podsumowanie

  1. Podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej po dniu 1 stycznia 2021r. będzie forma elektroniczna, ale nadal w pełni dopuszczalna będzie forma papierowa, jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają jej prowadzenie w formie elektronicznej
  2. Dokumentacja, która była prowadzona dotąd papierowo, nadal może być przechowywana w tej formie. Nie ma obowiązku skanowania tej dokumentacji do postaci elektronicznej.
  3. Dany dokument stanowiący dokumentację medyczną (np. historia choroby), może być prowadzony wyłącznie w jednej formie – elektronicznej albo papierowej. Niedopuszczalne jest jego prowadzenie w dwóch różnych formach jednocześnie.

 

adw. Damian Konieczny

Biuro Prawne OIL w Gdańsku

 

Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz. 666)

Możliwość komentowania została wyłączona.