Do końca marca 2025 roku NFZ ureguluje zobowiązania na świadczenia nielimitowane - obiecuje minister zdrowia Izabela Leszczyna. Szpitale z coraz większą niecierpliwością oczekują na środki, nie tylko zresztą za świadczenia nielimitowane, ale również nadwykonania. Tylko szpitale powiatowe szacują, że Fundusz jest im winien ok. 6,6 mld zł.

Pod koniec lutego przedstawiciele szpitali powiatowych spotkali się z kierownictwem resortu zdrowia by rozmawiać - zupełny brak zaskoczenia - o pieniądzach. Ten temat dominuje w tej chwili w dyskusjach o sytuacji w ochronie zdrowia, choć Ministerstwo Zdrowia wolałoby rozmawiać o planowanych reformach i zmianach systemowych. Na przykład o reformie szpitalnictwa (Izabela Leszczyna zapowiada, że w marcu pójdzie z projektem do Sejmu, co politycy rządzącej koalicji uważają za dalece mało prawdopodobne w kontekście majowych wyborów prezydenckich), lub o zmianach w AOS i POZ – jeszcze w tym roku poradnie specjalistyczne, które mają nadmiar pacjentów kontynuujących leczenie, będą się musiały podjąć próbę ich skuteczniejszego przekazania, choćby w niewielkiej części, do poradni POZ. Inaczej stracą część (jedną czwartą) finansowania.

To oczywiście tylko wycinek zmian, jakie chce wprowadzać resort zdrowia, a które mają doprowadzić do „lepszego wykorzystania” środków, które trafiają do systemu. Narracja rządzących jest dobrze znana, a Izabela Leszczyna pod koniec lutego postawiła kropkę nad i. - To nie jest tak, że NFZ ma za mało pieniędzy - powiedziała na antenie jednej z prywatnych telewizji.

Zdaniem szefowej resortu zdrowia problemów systemowych nie rozwiąże „ciągłe dokładanie pieniędzy”. Odważne tezy, biorąc pod uwagę choćby opublikowany również w lutym raport Federacji Przedsiębiorców Polskich oraz Instytutu Finansów Publicznych na temat luki w finansach NFZ, która do roku 2028 może sięgnąć ćwierć biliona złotych (choć podstawowy scenariusz opiewa „jedynie” na ok. 216 miliardów złotych).

- Narodowy Fundusz Zdrowia obecnie w sposób trwały utracił możliwości regulowania swoich zobowiązań na dotychczasowych zasadach. Wykorzystanie w całości funduszu zapasowego oraz związany z tym kryzys płynności doprowadziły do sytuacji, w której płatnik publiczny nie może na bieżąco finansować wszystkich bezspornych zobowiązań. Zostaje również zmuszony do wdrożenia niezbędnych działań przystosowawczych, zmieniając zasady finansowania świadczeń obserwowane w ostatnich latach. Długoterminowym skutkiem obecnej sytuacji, wynikającym z braku reformy systemu składkowego oraz zobowiązań zawartych w ustawie o minimalnych nakładach na ochronę zdrowia jest utrata samofinansującego się charakteru systemu - postawili diagnozę Łukasz Kozłowski i Wojciech Wiśniewski z FPP oraz Sławomir Dudek z IFP.

W tym krótkim fragmencie raportu zawarta jest po pierwsze informacja o koniecznych dla utrzymania obecnego poziomu dostępności do świadczeń zdrowotnych dotacjach z budżetu państwa (w tym roku przekraczających, wobec już zaplanowanego poziomu, 20 mld zł), po drugie - co również staje się faktem - „wrażania niezbędnych działań przystosowawczych”. To właśnie z powodu deficytu środków NFZ dąży do usztywnienia kontraktów z POZ (na kilka tygodni przez upływem kontraktów terminowych z dużą częścią lekarzy zrzeszonych w Federacji Porozumienie Zielonogórskie NFZ rozesłał aneksy przedłużające kontrakty o osiem lat do tych lekarzy, którzy mogą skorzystać z dofinansowania w ramach programu FEnIKS) i chce stosować stawkę degresywną w AOS, co ma zmusić poradnie do przyjmowania pacjentów pierwszorazowych. „Działania przystosowawcze” w przypadku szpitali oznaczają, że szpitale prawdopodobnie nie otrzymają pieniędzy za nadwykonania świadczeń limitowanych, zaś sfinansowanie świadczeń limitowanych w całości również - mimo deklaracji MZ - trudno uznać za przesądzone. „Przystosowanie” ma też bardziej miękki charakter, coraz częściej urzędnicy resortu zdrowia w trakcie debat poświęconych na przykład potrzebom rozszerzania programów lekowych czy programu szczepień przypominają o ograniczeniach płynących z „trudnej sytuacji finansowej budżetu państwa”.

Problemem jest bowiem objęcie Polski procedurą nadmiernego deficytu, przy jednoczesnym włączeniu - efektywnie od 2027 roku - finansów NFZ do całości finansów publicznych. To będzie oznaczać, jak podkreślał podczas prezentacji raportu ekonomista Sławomir Dudek, że chcąc w trakcie roku dołożyć pieniędzy do NFZ, minister finansów będzie musiał wskazać cięcia w innej dziedzinie. To zaś, pośrednio, wskazuje, że optymalnie byłoby doprowadzić do powrotu do sytuacji, w której korekta planu finansowego NFZ odbywa się raz, dwa razy w roku, wtedy gdy okazuje się, że przychody ze składki zdrowotnej przekraczają plan. Tak było jeszcze kilka lat temu. Od dwóch, trzech lat plan finansowy NFZ nowelizowany jest bardzo często, ze względu na eksplozję kosztów, które muszą być pokrywane z budżetu państwa. - Sytuacja, w której wykonanie planu po stronie kosztów jest wyższe o kilkanaście procent od założeń, jest z punktu widzenia planowania niedopuszczalna - podkreślał Sławomir Dudek. Taka sytuacja zaś miała miejsce i w roku 2023, i w roku 2024.

Dużym utrudnieniem dla planowania finansów w ochronie zdrowia jest konstrukcja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach i wchodzenie w życie kolejnych edycji podwyżek dla pracowników ochrony zdrowia w połowie roku. Brak zbilansowania przychodów Funduszu (uwzględniających założoną w budżecie dotację podmiotową) z kosztami (trudnymi do oszacowania) to jeden z powodów, dla których w tej chwili plan finansowy NFZ ciągle nie został podpisany przez ministra finansów. Już wkrótce, w perspektywie kilku tygodni (choćby w kontekście konieczności uregulowania ze świadczeniodawcami nierozliczonych świadczeń nielimitowanych, w tym programów lekowych), brak podpisu ministra finansów może okazać się dużym problemem – NFZ działa ciągle w ramach prowizorium, którego nie można zmienić. Minister finansów publicznie zapewnia, że pieniądze na ochronę zdrowia na pewno się znajdą, bo jest ona „absolutnym priorytetem”, jednak na razie to tylko deklaracje.

Problemy finansowe NFZ wybrzmiały podczas posiedzenia podkomisji nadzwyczajnej, pracującej nad rządowym projektem obniżenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Posłowie nie zgodzili się z sugestią, że przy tak trudnej sytuacji należałoby zakończyć lub co najmniej zawiesić prace nad projektem (formalnie wniosek o odrzucenie zgłosiła Marcelina Zawisza z partii Razem), oceniając że realizację obietnicy wyborczej danej przedsiębiorcom można (należy?) traktować rozłącznie z kwestią zapewnienia Funduszowi wystarczających do finansowania opieki zdrowotnej środków.

Choć w tej chwili świadczeniodawcy chcą rozmawiać z MZ głównie na temat zaległości Funduszu wobec nich, bardzo szybko można się spodziewać zmiany tematu i pytania, z czego szpitale i inne placówki będą finansować tegoroczne, lipcowe, podwyżki dla pracowników. Bardzo donośnie w połowie lutego - gdy poznaliśmy wysokości nowych wynagrodzeń minimalnych w poszczególnych grupach - wybrzmiały komentarze o konieczności zmian w ustawie albo nawet jej wygaszenia. Najgłośniejszym echem odbiła się wypowiedź księdza Arkadiusza Nowaka, przewodniczącego Rady Organizacji Pacjentów przy Ministrze Zdrowia, który ustawę nazwał wręcz „niemoralną” (główna oś krytyki - nierówne traktowanie pracowników medycznych i niemedycznych). Ekonomiści wskazują, że konsekwencje ustawy daleko przekraczają możliwości płatnika. - Plan finansowy na 2025 rok przewiduje niespełna 3 proc. wzrost kosztów świadczeń, dynamika wzrostu wynagrodzeń przekracza 14 proc. - mówił Sławomir Dudek. Trzeba przy tym pamiętać, że koszty wynagrodzeń stanowią w podmiotach leczniczych nawet 80-85 proc. budżetu. Federacja Przedsiębiorców Polskich już kilka miesięcy temu zaproponowała, by ustawę znowelizować w kierunku gwarancji waloryzacji obecnego poziomu wynagrodzeń o wskaźnik inflacji z niewielkim komponentem podwyżkowym. Eksperci zaproponowali również wyłączenie finansowania ze środków publicznych powiększania umów cywilnoprawnych (dominującej formy zatrudnienia lekarzy specjalistów) powyżej określonego progu (np. czterech średnich krajowych).

Małgorzata Solecka