IV POMORSKIE SPOTKANIA STOMATOLOGICZNE – Okręgowa Izba Lekarska

Program do wydruku Klauzula konferencja Formularz zgłoszenia do wydruku

Nr konta do wpłat -OIL w Gdańsku -Santander Bank Polska S.A.

98 1090 1102 0000 0001 3748 4684

z dopiskiem „ opłata za uczestnictwo w Konferencji”

Uwaga! W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Konferencji po 30.03.2026r. zwrot wpłaconej kwoty nie przysługuje

Formularz zgłoszenia udziału rejestracyjny

Imię i nazwisko (pole obowiązkowe)
Nr Prawa Wykonywania Zawodu (PWZ) (pole obowiązkowe)
Adres e-mail (pole obowiązkowe)
Telefon kontaktowy (pole obowiązkowe)

Udział w konferencji 400 zł (pole obowiązkowe)

Dane do faktury (nazwa firmy z dokładnym adresem i nr NIP)
Сzy faktura na osobę fizyczną czy firmę (pole obowiązkowe)
osobę fizycznąfirmę*
*Nazwa firmy

NIP

Adres (pole obowiązkowe)

UWAGI

Udział w uroczystym bankiecie połączonym z koncertem i zabawą taneczną 100 zł (w dniu 24.04. 2026) (pole obowiązkowe)
TAKNIE

OŚWIADCZENIA (obowiązkowe)
Potwierdzam:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Okręgową Izbę Lekarską w Gdańsku z siedzibą: ul. Śniadeckich 33,
80-204 Gdańsk w celu obsługi Konferencji IV Pomorskich Spotkań Stomatologicznych 24-25.04.2026 r.
Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

W razie pytań prosimy o kontakt mailowy: komisjastomatologiczna@oilgdansk.pl