Pierwsze półrocze 2019 roku ponad 90 proc. szpitali powiatowych zakończyło stratą – alarmuje Związek Powiatów Polskich i organizacja zrzeszająca dyrektorów placówek powiatowych. Przygotowany przez naukowców z SGH raport nie pozostawia wątpliwości: sieć szpitali, w połączeniu z gwałtownym wzrostem kosztów pracy dosłownie topi szpitale.
W ciągu kilku tygodni ukazały się dwa raporty, potwierdzające to, o czym eksperci mówili głośno od początku wprowadzenia sieci szpitali: niezależnie od tego, dlaczego sieć szpitali została wprowadzona, rozwiązania, jakie zostały w nią wpisane są jak kamień młyński dla ogromnej liczby placówek. Jeśli mówiono, że „to się nie może udać”, trudno się dziwić, że faktycznie się nie udało.
Pod koniec sierpnia swój raport opublikowała Najwyższa Izba Kontroli. Raport dla sieci szpitali miażdżący, bo dowodzący, że sztandarowy projekt Ministerstwa Zdrowia z czasów Konstantego Radziwiłła ani nie poprawił sytuacji pacjentów (nie ma ułatwień w dostępie do zdecydowanej większości świadczeń, nie ma koordynowanej opieki zdrowotnej, pacjenci nadal gubią się w systemie w poszukiwaniu przede wszystkim specjalistycznej opieki ambulatoryjnej), ani nie zapewnił szpitalom bezpieczeństwa finansowego.
Minister zdrowia twierdzi, że raport NIK nie udowodnił, iż szpitale po wprowadzeniu sieci szpitali zadłużają się w szybszym tempie niż wcześniej. Tezy tej może bronić przede wszystkim dlatego, że Ministerstwo Zdrowia – wbrew przepisom i dobremu obyczajowi – ostatnie dane na temat zadłużenia szpitali opublikowało… pod koniec marca 2019 roku (dane obejmowały wstępne zadłużenie za 2018 rok). Wcześniej, przez kilkanaście lat, dane były publikowane raz na kwartał. Są dwa wyjaśnienia, dlaczego tym razem ministerstwo zwleka. Oficjalne – brakuje sprawozdań finansowych, ponieważ na skutek nieustających zmian w planie finansowym NFZ płatnik przelicza wartość ryczałtu i szpitale nie wiedzą, jakimi kwotami ostatecznie dysponują. I nieoficjalne – rosnące (z dużym prawdopodobieństwem – w ekspresowym tempie) zadłużenie stałoby się wodą na młyn dla krytyków polityki zdrowotnej rządu PiS.
We wrześniu raport dotyczący sytuacji finansowej szpitali powiatowych przedstawił Związek Powiatów Polskich i Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych. Raport opracował zespół pod kierownictwem prof. Eweliny Nojszewskiej z SGH na podstawie ankiet z około 120 szpitali powiatowych, czyli blisko połowy wszystkich funkcjonujących w systemie.
Co z niego wynika? W ostatnich dwóch latach niełatwa i wcześniej sytuacja finansowa placówek gwałtownie się pogorszyła. O ile w 2015 roku straty generowała około połowa ankietowanych szpitali, w 2018 roku już trzy czwarte z nich, a pierwsze półrocze bieżącego roku na minusie zakończyło ponad 90 procent placówek. Nawet te szpitale, które kilka lat temu generowały pokaźne – jak ten rodzaj działalności – zyski, wyraźnie złapały zadyszkę – ich wynik finansowy pogorszył się kilkukrotnie. – Skoro prawie cała grupa szpitali odniosła ujemny wynik finansowy, nie można mówić o złym zarządzaniu, ale o problemie systemowym, który spowodował zadłużanie się placówek – podkreśla prof. Nojszewska.
Jakie są najważniejsze problemy systemowe?
Po pierwsze, ryczałt. Jego wysokość została skalkulowana w oparciu o dane z 2015 roku, ale względem wartości przychodów, nie pokrywających kosztów szpitali. Szpitale – wszystkie, nie tylko powiatowe – straciły przy tym możliwość dochodzenia od płatnika należności za świadczenia, wykonane ponad limit, jeśli są one rozliczane w ryczałcie. Likwidacja „problemu nadwykonań”, którą chlubili się urzędnicy NFZ i Ministerstwa Zdrowia nie oznaczała wcale – o czym równolegle od miesięcy przekonywali dyrektorzy – likwidacji nadwykonań, tylko likwidację płacenia za nie.
Po drugie, wzrost wynagrodzeń, a mówiąc ściślej – kosztów pracy. Nie chodzi tylko o same placówki szpitalne. Koszty szpitali rosną, bo rosną płace w podmiotach ze szpitalami kooperujących, szpitale muszą więc więcej płacić za ich usługi. Najpoważniejszym czynnikiem „problemotwórczym” są jednak podwyżki pracowników w placówkach ochrony zdrowia. Podwyżki niesatysfakcjonujące samych pracowników, ale wobec niekorzystnie skalkulowanych kontraktów (ryczałt, na którym szpitale tracą najwięcej, to w przypadku szpitali powiatowych połowa przychodów z NFZ) stanowiące ogromne obciążenie dla budżetów szpitali. Powiaty i dyrektorzy szpitali przypominają, że podwyżki dla pracowników są szpitalom narzucane, a tylko część z nich ma pokrycie w dodatkowych pieniądzach z NFZ. Pozostałe (na przykład wynikające z ustawy o minimalnym wynagrodzeniu pracowników medycznych czy ogólnych przepisów o płacy minimalnej) szpitale mają wypłacać „ze środków własnych”, cokolwiek miałoby to znaczyć.
Dane dotyczące udziału wynagrodzeń w wartości kontraktu z NFZ są więcej niż niepokojące. Wskaźnik ten w szpitalach powiatowych wynosi, średnio, więcej niż 50 proc. Są jednak szpitale, które na koszty osobowe wydają nawet 85 proc. Nic dziwnego, że rośnie liczba szpitali, które mają problem z wypłacaniem wynagrodzeń i wykazują wynagrodzenia a także składki na ZUS w zobowiązaniach wymagalnych. Koszty osobowe na przestrzeni kilku lat wzrosły o blisko 40 proc.
Najszybciej rosną jednak zobowiązania wobec dostawców. W 2015 r. wynosiły 140 mln zł, a w 2018 r. – powyżej 160 mln zł, a teraz już osiągnęły blisko 180 mln zł. To zaś oznacza, że bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów spoczywa – po raz kolejny, i to na rosnącą skalę – na barkach dostawców. Co się stanie, gdy ci zażądają zapłaty? Innym, również znanym sprzed lat zjawiskiem, jest rolowanie zadłużenia. – Wiele szpitali podpisuje porozumienia i ugody, które przekształcają zobowiązania wymagalne w niewymagalne, ale te zobowiązania nadal istnieją. Rosną zobowiązania długoterminowe, gdy rolujemy zobowiązania – podkreślają dyrektorzy szpitali. Ten trend potwierdzają dane dotyczące wartości zobowiązań ogółem: w przypadku analizowanych szpitali wynosiły one w 2015 roku 1,2 mld zł, na koniec ubiegłego roku – 1,6 mld zł, a po pierwszym półroczu 2019 roku – 1,7 mld zł.
– Kolejna reforma zupełnie zmieniła sytuację szpitali. Na gorszą. Minister zdrowia zrobi konferencję prasową, na której będzie powiedziane jak jest dobrze, a prawda jest taka, że gdy oferenci, którzy dostarczają usługi do szpitali, będą chcieli, by im płacić, szpitale zaczną się przewracać – mówił Andrzej Płonka, prezes zarządu Związku Powiatów Polskich. Rzeczywiście, w czasie gdy powiaty ogłaszały dramatyczne dane dotyczące kondycji swoich szpitali, w resorcie zdrowia trwała konferencja, na której minister Łukasz Szumowski i p.o. prezesa NFZ Adam Niedzielski ogłaszali, że kilkanaście dni wcześniej infolinia Funduszu zaczęła działać w trybie całodobowym.
Dyrektorzy szpitali są wręcz przerażeni perspektywą 2020 roku. Niezależnie od tego, że wartość kontraktów wzrośnie, bo w systemie będzie zapewne 8-10 mld zł więcej, niż w 2019 roku, niebotycznie wzrosną też koszty pracy. Już od 1 stycznia minimalna pensja ma wynieść 2,6 tys. zł (o 150 zł więcej, niż rząd zapowiadał jeszcze latem). To oznacza konieczność podniesienia wynagrodzenia dla rzeszy najmniej zarabiających pracowników i równocześnie znalezienia pieniędzy na podwyżki dla zarabiających w tej chwili nieco więcej niż minimalna krajowa po podwyżce. Jeśli pieniędzy szpitale nie znajdą, dojdzie do sytuacji, w której pracownicy z podstawowym wykształceniem, bez żadnych kwalifikacji (ale z dłuższym stażem pracy) będą zarabiać tyle samo, a nawet więcej, co pracownicy po studiach, z dyplomem magistra. Podniesieniu płacy minimalnej towarzyszy bowiem zmiana przepisów, przewidująca iż dodatek stażowy nie będzie się wliczał do minimalnego wynagrodzenia. Siatka płac przestanie praktycznie istnieć – i przeciw takiej sytuacji już protestuje m.in. Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych. Trudno się spodziewać również, że bierne pozostanie środowisko lekarskie – lekarz stażysta będzie zarabiać minimalną krajową, bo do lipca 2020 roku kwota bazowa, na podstawie której jest wyliczane jego wynagrodzenie, wynosić będzie 4,2 tys. zł (przed ostatnią nowelizacją ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników medycznych kwota bazowa od 1 stycznia 2020 roku miała być uwolniona i wynosić średnią krajową z poprzedniego roku, która w tej chwili już przekroczyła 5,1 tys. zł).
Małgorzata Solecka