„Wspólnie dla zdrowia” – takie hasło przyświeca narodowej debacie, której efektem (za rok) ma być przygotowanie rekomendacji i tez dotyczących kierunków zmian w ochronie zdrowia. Pierwsza konferencja, która odbyła się w połowie czerwca w Warszawie, poświęcona była imponderabiliom: pacjentowi i systemowi. I jak się można było spodziewać, padło wiele słów, o wiele mniej zaś – konkretów.
Ci, którzy na pomysł debaty patrzą sceptycznie, utwierdzili się tylko w swojej opinii, że jest to – ze strony ministra zdrowia i rządu – klasyczna gra na czas. Czerwiec 2019 roku to już praktycznie kampania wyborcza przed kolejnymi wyborami, więc tezy – o ile zostaną sformułowane – i tak będą czekać na rozstrzygnięcie wyborcze. Poza tym – mówią krytycy – przecież problemem polskiej ochrony zdrowia wcale nie jest to, że nie wiadomo w jakim kierunku zmieniać system, co trzeba zrobić, tylko to, że nikt nie ma wystarczającej odwagi i determinacji, by te zmiany przeprowadzić.
I ta opinia nie jest bezpodstawna, jeśli przeanalizować przebieg dyskusji podczas konferencji. Jej najmocniejszymi punktami były bowiem dwa wystąpienia zagranicznych gości – z Danii i Czech. Dania to jeden z liderów w krajach OECD jeśli chodzi o finansowanie i organizację ochrony zdrowia. Czechy, kraj kulturowo, ekonomicznie i politycznie o wiele Polsce bliższy, pozostaje dla nas od lat z jednej strony wzorem do naśladowania, z drugiej – swoistym wyrzutem sumienia dla polityków odpowiedzialnych za system ochrony zdrowia. Czechom, którzy startowali z poziomu niemal identycznego jak Polska, reforma systemu się udała. Polska od dwudziestu lat, mimo pewnych postępów (bardziej związanych z postępami medycyny i rozwojem gospodarczym) systemowo ciągle kręci się w kółko, próbując znaleźć odpowiedź na fundamentalne pytania, które jednak wydają się być o lata świetlne odległe w stosunku do realnych wyzwań, jakie stoją przed systemem.
Nie inaczej było podczas konferencji „Pacjent i system”. Czy Konstytucja RP w wystarczający sposób chroni prawo obywateli do korzystania z ochrony zdrowia? Co to znaczy „równy dostęp do świadczeń zdrowotnych”, skoro w samej istocie „świadczeń zdrowotnych” zawiera się nierówność – bo potrzebują ich chorzy, nie zdrowi? Jakie są prawa, ale i jakie obowiązki pacjentów w systemie ochrony zdrowia? – Mam nadzieję, że debata pozwoli na sformułowanie wniosków i tez, które będą drogowskazem w którą stronę zmieniać system – przekonywał, inaugurując cykl debat, minister zdrowia Łukasz Szumowski, podkreślając, że w przeciwieństwie do poprzednich podobnych przedsięwzięć (przede wszystkim tzw. białego szczytu sprzed dekady), narodowa debata ma szanse powodzenia. Dlaczego? – Większość debat do tej pory była o tym, jak zaradzić kryzysowi w systemie ochrony zdrowia. Bez środków, bez narzędzi. Pierwszy raz w historii mamy deklarację polityczną, bardzo konkretną i bardzo mocną, ze strony całego obozu rządzącego i całego rządu, która znalazła wyraz w expose premiera Mateusza Morawieckiego, że zdrowie jest priorytetem tego rządu – tłumaczył minister.
O tym, że zdrowie jest priorytetem rządu, ma świadczyć według ministra, polityczna zgoda na zwiększenie finansowania ochrony zdrowia do 6 proc. PKB w ciągu kilku lat. Nowelizacja ustawy, przewidująca m.in. stopniowy wzrost publicznych nakładów na zdrowie w najbliższym czasie ma być przyjęta przez parlament. Minister zdaje się jednak nie dostrzegać – przynajmniej oficjalnie – podstawowej słabości tego aktu prawnego, w którym co prawda zapisano wzrost finansowania, jednak zagadką pozostaje, skąd rząd weźmie na ten cel pieniądze. Źródło jest kluczowe, bo bardzo prawdopodobne, że wkrótce po wyborach 2019 roku (realny wzrost nakładów zaplanowano dopiero na 2020 rok) okaże się, że aby ustawa miała szanse zadziałać, trzeba zwiększyć składkę zdrowotną. Wątek pieniędzy zostanie poruszony szerzej dopiero na kolejnej konferencji z cyklu „Wspólnie dla zdrowia”, jaka odbędzie się we wrześniu w Krynicy, przy okazji Forum Ekonomicznego.
Dyskutując o zdrowiu całkowicie od pieniędzy uciec się jednak nie da, przede wszystkim dlatego że pieniądze, a raczej ich niedostatek, są główną (choć nie jedyną) bolączką systemu. Temat związany z finansami poruszył m.in. prawnik, prof. Marek Świerczyński, który przypomniał, że polska ustawa zasadnicza opiera się m.in. na zasadzie solidaryzmu społecznego, więc ustawodawca powinien pracować nad wprowadzeniem jednakowych dla wszystkich potencjalnych beneficjentów systemu ochrony zdrowia zasad partycypacji w finansowaniu. – Niesolidarne wydaje się ograniczenie składek zdrowotnych dla rolników – stwierdził wprost. Tymczasem o nierównym obciążeniu obywateli składkami zdrowotnymi (gros budżetu NFZ pochodzi ze składek osób zatrudnionych na umowy o pracę) mówi się nie od roku, nie od kilku lat, ale od dwóch dekad – czyli od początku funkcjonowania systemu składkowego.
Podobnie jak o temacie współpłacenia, który również – według prof. Świerczyńskiego – w świetle konstytucji jest absolutnie akceptowalny. – Współpłacenie jest już faktem i dotyczy leków. Wprowadzenie współpłacenia może się przyczynić do bardziej racjonalnego korzystania z systemu przez obywateli, ale nie może stanowić bariery dostępu do świadczeń.
W trakcie dyskusji pojawił się też dość mocno wątek powiązania gwarancji bezpłatnego dostępu do świadczeń zdrowotnych (czy też niektórych świadczeń, na przykład w ramach opieki koordynowanej) z wypełnianiem podstawowych obowiązków pacjenta (stawianie się na wizyty kontrolne, wykonywanie badań profilaktycznych, etc.). Niewykluczone, że część rozwiązań z tego spektrum znajdzie się nawet w ostatecznych rekomendacjach ekspertów dla ministra zdrowia. Co oczywiście nie przesądza, że przełożą się one na propozycje legislacyjne, bo jedną z podstawowych słabości projektu narodowej debaty jest to, że adresat może z rekomendacjami zrobić dokładnie to, co jego poprzednicy zrobili z wynikami wcześniejszych debat. Czyli – nic.
Polska ma czas na teoretyczne rozważania dotyczące kształtu systemu, a Dania – kraj, w którym w przeliczeniu na głowę mieszkańca nakłady na zdrowie wynoszą kilka razy tyle, co w Polsce, cały czas zmienia swój system tak, by podnosić jakość świadczeń przy jednoczesnym ograniczaniu kosztów systemowych. Erik Jylling z Danish Regions MD dzielił się sposobami znalezienia rozwiązań na absolutnie uniwersalne wyzwania, z jakimi mierzy się (czy raczej – będzie musiał się zmierzyć) każdy system ochrony zdrowia w krajach rozwiniętych: zmiany demograficzne, starzenie się społeczeństwa, postęp w medycynie generujący olbrzymie, niekontrolowane wręcz koszty. – Nawet jeśli zwiększymy o połowę nakłady przez następne 40 lat, w końcu będzie nam brakować pracowników, żeby zapewnić obecny poziom świadczeń Nie dotrzymujemy kroku postępowi chorób – mówił gość z Danii.
Problemy mamy te same, co Dania. Ale różni nas nie tylko poziom finansowania, ale przede wszystkim fakt, że Dania konsekwentnie realizuje przyjętą strategię, a Polska ciągle strategii nie uzgodniła, choć kierunek wydaje się oczywisty. Bogaty skandynawski kraj od dwudziestu lat zmniejsza liczbę szpitali i łóżek szpitalnych (w ciągu dwóch dekad – o 75 proc.), przesuwając zdecydowaną większość zasobów finansowych i kadrowych do sektora ambulatoryjnego. Pacjenci wymagający szczególnej opieki otrzymują ją przede wszystkim we własnym miejscu zamieszkania lub w wyspecjalizowanych placówkach opiekuńczych. W Polsce wiele się mówi o wzmacnianiu opieki ambulatoryjnej, podstawowa opieka zdrowotna ma być fundamentem systemu, ale w praktyce udział POZ w wydatkach NFZ w tym roku, po zmianach w planie finansowym (1,5 mld zł dodatkowo na świadczenia zdrowotne) zmniejszy się z 13,44 proc. do 13,18 proc.
Będzie podatek cukrowy?
Ministerstwo Zdrowia powinno działać na rzecz opodatkowania niezdrowych produktów, w tym cukru – uważają specjaliści zajmujący się zdrowiem publicznym. Po fiskalne narzędzia walki z chorobami cywilizacyjnymi sięgnęło już wiele krajów, w ostatnich miesiącach – Wielka Brytania. – Należy iść w tym kierunku – stwierdził podczas VI Szczytu Zdrowie, jaki odbył się w Warszawie 21 czerwca, wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski (dotychczasowy wiceprezes NFZ ds. finansowych, który prawdopodobnie będzie w resorcie zdrowia nadzorował Fundusz). Chodzi nie tylko o opodatkowanie tych, którzy nadużywają cukru, tłuszczu, ale również o działania edukacyjne. – Byłem ostatnio w Holandii. Tam w przedszkolu dzieci uczą się, ile w każdym napoju jest łyżeczek cukru, czym się różni woda od napojów słodzonych. Każde dziecko wie, co to znaczy zdrowe odżywianie – podkreślał Miłkowski.
Pieniądze z podatku cukrowego czy tłuszczowego mogłyby zasilić budżet NFZ (bo w założeniu miałyby być przeznaczone na cele związane z ochroną zdrowia.
Małgorzata Solecka