Ministerstwo Zdrowia i NFZ już w lipcu zapowiedziały, że do podmiotów leczniczych Fundusz w skali roku przekaże ok. 18 mld zł dodatkowo, z tytułu rekompensat wyższych wynagrodzeń oraz innych kosztów osobowych a także wysokiej inflacji. - My tych pieniędzy w szpitalach nie widzimy - podkreślali 23 sierpnia 2022 roku przedstawiciele szpitali powiatowych, którzy zebrali się w Warszawie, by dyskutować na temat sytuacji finansowej.
Szpitale powiatowe są, jak oceniają eksperci, w najtrudniejszej sytuacji - ich kontrakty wzrosły niewspółmiernie mało w stosunku do kosztów, jakie muszą ponosić z tytułu ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, konieczności podniesienia innych wynagrodzeń (pracownikom pionów administracji oraz technicznego i pracownikom medycznym zatrudnionym na kontraktach), a także regulowania zobowiązań np. wobec dostawców usług czy mediów.
Według danych Związku Powiatów Polskich aż 145 placówek powiatowych zadeklarowało, że brakuje im środków nawet na wypłatę wynagrodzeń minimalnych określonych w załączniku do ustawy, nie mówiąc o innych kosztach. Aneksy, które zdecydowana większość dyrektorów szpitali podpisała, oznaczają zwiększenie kontraktów, ale zdaniem przedstawicieli powiatów, niewspółmiernie małe w stosunku do eksplozji kosztów. Sytuację placówek powiatowych pogarsza fakt, że w ich budżecie największą pozycją są przychody z ryczałtu, szpitale wykonują, na ogół, niewielką liczbę świadczeń kontraktowanych oddzielnie – porada, jaką Ministerstwo Zdrowia i NFZ mają dla świadczeniodawców, by zintensyfikowali działalność, to przysłowiowa kula w płot. - Jeśli świadczenia rozliczane są ryczałtowo, im ktoś więcej ich wykonuje, tym większą stratę ponosi - mówiła na konferencji szpitali powiatowych Bernadeta Skóbel, ekspertka Związku Powiatów Polskich.
Problemy z płynnością mogą mieć jednak nie tylko stosunkowo niewielkie placówki pierwszego i drugiego stopnia systemu zabezpieczenia szpitalnego. Wiceprezydent Warszawy Renata Kaznowska ujawniła, że podmioty lecznicze należące do warszawskiego samorządu wygenerują stratę przekraczającą 140 mln zł, a na minusie znajdzie się m.in. duży stołeczny szpital działający na trzecim poziomie sieci szpitali, mimo że jego kontrakt obejmuje również szeroki wachlarz świadczeń specjalistycznych. W opałach znajdą się też - po raz pierwszy w historii - placówki lecznictwa ambulatoryjnego. Ponieważ zaś system ochrony zdrowia to system naczyń połączonych - problemy finansowe związane z jednej strony z wysoką inflacją, z drugiej - konsekwencjami ustawy o wynagrodzeniach minimalnych prędzej czy później muszą dotknąć obszarów, które ministerstwo chce intensywnie reformować - i eksperci i lekarze obawiają się, że postawią one pod znakiem zapytania (albo jeszcze większym znakiem zapytania) zaplanowane na październik wprowadzanie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej.
Choć środowisko lekarzy i lekarzy dentystów nie angażowało się zbyt mocno w prace nad ustawą o wynagrodzeniach minimalnych, ograniczając się do podkreślania, że w najmniejszym stopniu nie odpowiada ona głoszonym od lat postulatom, trudno nie zauważyć, że problemy finansowe szpitali z realizacją tej ustawy dotyczą również lekarzy: ci, którzy pracują na umowy o pracę (znakomita mniejszość) mogą co prawda liczyć na ustawowe minima (z tym największe problemy ma grupa pielęgniarek, bo dyrektorzy szpitali korzystają z furtki, stworzonej przez ustawodawcę i przesuwają pielęgniarki do niższych grup zaszeregowania, tłumacząc, na przykład, że do wykonywania określonych obowiązków nie jest potrzebne wyższe wykształcenie), ale już lekarze zatrudnieni na podstawie kontraktów są na końcu kolejki do podwyżek: dyrektorzy muszą najpierw wypłacić pensje minimalne etatowym pracownikom działalności podstawowej, przynajmniej zamarkować ruchy podwyżkowe wobec innych pracowników etatowych (również zobowiązuje ich do tego ustawa podwyżkowa), dopiero wtedy – o ile mają jeszcze zasoby finansowe (najczęściej nie mają) myśleć o renegocjacji kontraktów. Tu na przeszkodzie mogą też stanąć inne wydatki: placówki ochrony zdrowia muszą się zmierzyć z perspektywą wielokrotnie (pięć, nawet siedem razy) wyższych rachunków za energię elektryczną i cieplną. Gwałtownie na przestrzeni ostatnich dwóch lat (o kilkadziesiąt procent) wzrosły ceny materiałów, a usług obcych (outsourcing) - nawet o ponad sto procent.
Gdyby wzrost kosztów szedł w parze z tak samo dynamicznym wzrostem nakładów, problemu by – prawdopodobnie – nie było. Tymczasem jednak wzrost wydatków publicznych na zdrowie, wbrew informacjom przekazywanym przez Ministerstwo Zdrowia, nie jest aż tak spektakularny. Na przełomie lipca i sierpnia Główny Urząd Statystyczny opublikował informację sygnalną o wydatkach na zdrowie w 2021 roku, złożoną z dwóch części - Narodowego Rachunku Zdrowia (opracowanego przez GUS w oparciu o międzynarodową metodologię, stosowaną od niemal dekady, umożliwiającą porównywanie wydatków na zdrowie w rożnych krajach UE) oraz informacji o nakładach publicznych na ochronę zdrowia w oparciu o dane Ministerstwa Zdrowia, które opierają się na tzw. ustawie 7 proc. PKB na zdrowie.
W zakresie Narodowego Rachunku Zdrowia, według wstępnych szacunków, wydatki bieżące na ochronę zdrowia w 2021 r. wyniosły 172,9 mld zł (stanowiły 6,6 proc. PKB) i były wyższe niż w 2020 r. o około 21 mld (w odniesieniu do danych wstępnych za 2020 r., które wyniosły 151,9 mld zł, czyli 6,5 proc. PKB). Wzrost wydatków zaobserwowano zarówno w przypadku wydatków publicznych, jak i wydatków prywatnych. Publiczne wydatki bieżące na ochronę zdrowia wyniosły w 2021 r. 125,5 mld zł i były o 15,7 mld zł wyższe niż w 2020 r. GUS, zgodnie z międzynarodowymi standardami przedstawiania wydatków na zdrowie, odnosi je do bieżącego PKB. I tak w 2019 roku łączne wydatki bieżące na zdrowie wynosiły 6,4 proc. PKB, rok później – 6,5 proc. zaś w 2021 roku – 6,6 proc. PKB.
Analogicznie wydatki publiczne w tych latach wynosiły: 4,6 proc., 4,7 proc. i 4,8 proc. PKB. I to jest właśnie kluczowa informacja i wyjaśnienie widocznych gołym okiem problemów - realny wzrost wydatków publicznych jest praktycznie niezauważalny, bo tak trzeba określić 0,1 punktu procentowego bieżącego PKB, a w warunkach wyższej inflacji (choć problemem stała się w 2022 roku, już w poprzednim była wyraźnie wyższa niż w poprzednich kilku latach) sytuacja finansowa systemu ochrony zdrowia staje się napięta: nakłady nie nadążają za kosztami.
Struktura wydatków ze względu na funkcje w 2020 roku (danych za 2021 rok w takim ujęciu jeszcze nie ma) przedstawia się następująco:
- usługi lecznicze – 58 proc. (w roku 2019 – 58,9 proc.) w tym leczenie szpitalne – 30,9 proc. (w roku 2019 – 32,3 proc.), leczenie ambulatoryjne – 24,8 proc. (w roku 2019 – 24,7 proc.)
- artykuły medyczne, m.in. leki – 21,7 proc. (w roku 2019 – 21,8 proc.)
- długoterminowa opiekę zdrowotną – 8,3 proc. (w roku 2019 – 6,7 proc.)
- usługi rehabilitacyjne – 4,2 proc. (w roku 2019 – 4,5 proc.).
Nie jest zaskakujące, że Ministerstwo Zdrowia ocenia sytuację finansową w zupełnie innych barwach i inaczej rozkłada akcenty. - W 2021 r. nakłady na ochronę zdrowia stanowiły 6,22 proc. PKB – czytamy w tej samej informacji sygnalnej GUS (choć z dopiskiem, w nawiasie: PKB z roku N-2, bo ministerstwo stosuje metodologię zawartą w tzw. ustawie 7 proc. PKB na zdrowie, odnosząc wydatki bieżące do PKB sprzed dwóch lat).
- Zgodnie z ustawą budżetową na 2021 r. oraz pierwotnym planem Narodowego Funduszu Zdrowia, zaplanowano na ten rok środki w wysokości 120,5 mld zł, które w ciągu roku zostały zwiększone, a ich ostateczne wykonanie wyniosło 141,3 mld zł (w tym 23,7 mld z Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 12 przekazanych NFZ), co stanowi 6,22 proc. PKB (z roku N-2). Podkreślenia wymaga, że środki te w roku 2021 były o około 25 mld zł wyższe (21,5 proc.) od nakładów, przekazanych na ochronę zdrowia w 2020 r. – czytamy dalej.
Tu jeszcze jedno ważne zastrzeżenie: nominalny wzrost finansowania z 2021 roku ochrona zdrowia niemal w stu procentach zawdzięcza wydatkom z Funduszu Przeciwdziałania COVID-19, z którego finansowana była m.in. działalność szpitali tymczasowych, zakup szczepionek i organizacja programu szczepień czy dodatki covidowe dla personelu, a także zakupy sprzętu i środków ochrony indywidualnej oraz leków. Ten fundusz, choć jeszcze działa, w 2022 roku – i w latach następnych – systemu już w tym stopniu nie zasili.
Małgorzata Solecka