Choć w finansach systemu ochrony zdrowia straszy coraz większa luka, Sejm na początku kwietnia 2025 roku uchwalił ustawę zmniejszającą składkę dla przedsiębiorców a Senat w końcówce miesiąca ją bez poprawek zaakceptował. Prezydent Andrzej Duda nie pozostawia raczej złudzeń, ustawy nie podpisze, wsłuchując się zarówno w liczne apele jak i we własną intuicję polityczną.

Nie ulega wątpliwości, sprawa zmniejszenia składki dla przedsiębiorców od początku do końca, od inicjatywy rządu po spodziewane prezydenckie weto ma wymiar polityczny. Koalicja Obywatelska i Trzecia Droga chciały zademonstrować determinację w spełnianiu obietnic wyborczych (dla dobrze zdefiniowanej grupy obywateli, gorzej ze spełnieniem obietnicy dotyczącej poprawy dostępności do ochrony zdrowia dla całej populacji), Prawo i Sprawiedliwość w marcowym „fikołku”, czyli zmianie zdania w sprawie ustawy, początkowo przecież przez posłów PiS popieranej, a w jeszcze większym stopniu Konfederacja spostrzegły możliwość wyrządzenia rządowi Donalda Tuska politycznego psikusa dużego kalibru. Lewica wykazała się podziwu godną stałością poglądów, nawet za cenę koalicyjnych perturbacji (nie jest prawdą, że sprawa składki – jak twierdzą niektórzy politycy KO i TD – była przedmiotem koalicyjnych uzgodnień, postawa Lewicy nie miała znaczenia dopóki projekt miał poparcie PiS i Konfederacji).

Większość rządowa, popierająca ustawę, miała możliwość wstrzymania prac nad nią (wystarczyła choćby drobna poprawka Senatu, senaccy legislatorzy przygotowali solidną linę ratunkową w postaci poprawek technicznych, choć jednocześnie w ich opinii ustawa jest po prostu niekonstytucyjna), jednak z tej opcji nie skorzystała, również – zapewne – z przyczyn politycznych. Logikę tego procesu domknie negatywna decyzja prezydenta, który ją zaanonsował podczas konwencji Karola Nawrockiego, mówiąc o zagrożeniu pogorszenia dostępności do opieki zdrowotnej, jakie jest związane z decyzją rządu i parlamentu.

Nihil novi. W sytuacji, gdy politycy powinni uderzyć się w pierś i zabrać nie tylko do dyskusji, ale przygotowania decyzji dotyczących planu naprawy finansów ochrony zdrowia (nota bene, mówiono o tym podczas debaty w Senacie, padła nawet deklaracja ze strony Ministerstwa Finansów, że być może przyszedł czas na zmiany w ustawie przychodowej i zastąpienie reguły n-2 regułą n-1, co przyniosłoby systemowi kilkanaście miliardów złotych rocznie, partie i ich liderzy urządzają igrzyska, zaś w tej kampanii dominującą dyscypliną jest wolna amerykanka. Trudno znaleźć wiodący temat (nawet jeśli dla wszystkich pozostałych jest on oczywisty), każdy może mówić to, co mu „w duszy gra”, co mu ślina na język przyniesie czy też to, co podpowiedzą specjaliści od marketingu politycznego. Można więc powiedzieć, na przykład, że Polacy powinni mieć pierwszeństwo w kolejkach do lekarzy (Karol Nawrocki), albo że składkę zdrowotną należy stopniowo obniżać, równolegle przeprowadzając reformy w celu uzyskania efektywności systemu (Rafał Trzaskowski). Można mówić o wywracaniu stolika (Sławomir Mentzen) albo o budowie silnych polityk publicznych, w tym polityki zdrowotnej (Magdalena Biejat, Adrian Zandberg), zupełnie bezpiecznie, bo to, co kandydaci do urzędu prezydenta mają do powiedzenia w sprawie zdrowia, #nikogo.

Nikogo nie obchodzi, tłumacząc z języka social mediów na polski. Zdrowie nie trenduje, nawet jeśli pozostaje pierwszym lub jednym z pierwszych wskazań we wszystkich sondażach, w których Polacy są pytani o najważniejsze dla nich sprawy.

To przekłada się również na pozycję ministra zdrowia w rządzie (nie tylko w tej kadencji). Kwiecień rozpoczął się dla Izabeli Leszczyny podwójnie smutno: złamała słowo i zagłosowała za ustawą obniżającą składkę zdrowotną dla przedsiębiorców, bo – jak tłumaczyła – musi być lojalnym członkiem rządu, by móc całościowo zmieniać ochronę zdrowia. Zaledwie kilka dni później rząd odesłał na czwarte okrążenie jej i tak spóźnioną od pół roku ustawę reformującą szpitalnictwo, a jako pretekst posłużyła sprawa przepisów dotyczących lekarzy spoza Unii Europejskiej (Ministerstwo Zdrowia postanowiło dołączyć zmiany oznaczające powrót do przepisów sprzed pandemii i wojny w Ukrainie, czyli wyłączne powierzenie izbom lekarskim przyznawania prawa wykonywania zawodu, ale zapomniało propozycje tych przepisów poddać konsultacjom publicznym).

Podczas Europejskiego Kongresu Gospodarczego, który odbył się w kwietniu w Katowicach, nikt nie miał wątpliwości, że okrojony, pozbawiony zębów projekt ustawy umożliwiającej restrukturyzację szpitali, przede wszystkich powiatowych, utknął w politycznej zamrażarce ze względu na majowe wybory prezydenckie i raczej nie opuści przed drugą turą. Jednak choć wyczekiwana przed sporą grupę szpitali, ustawa restrukturyzacyjna nie jest wcale największym wyzwaniem, przynajmniej w krótkim horyzoncie czasowym.

Tuż przed końcem kwietnia z pilnym apelem do premiera Donalda Tuska w sprawie konieczności zabezpieczenia źródła finansowania dla lipcowych podwyżek, wynikających z ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników ochrony zdrowia zwróciły się powiaty i szpitale powiatowe. Bo w tej chwili sytuacja z tygodnia na tydzień staje się coraz bardziej napięta: informacje, docierające z Ministerstwa Finansów (które do końca kwietnia nie zaakceptowało planu finansowego NFZ) wskazują, że resort chce wymusić na Ministerstwie Zdrowia wybór najbardziej oszczędnego wariantu realizacji ustawy, przewidującego sfinansowanie ze środków publicznych (podwyższonych wycen na drugie półrocze) wyłącznie podwyżek wynikających wprost z ustawy, czyli podwyżek umów o pracę i tylko do wysokości wynagrodzeń minimalnych. Wybór tego wariantu, którego koszty w skali roku oscylują wokół 9 mld zł, oznaczałby, że do szpitali popłynie około połowa tych środków, które w poprzednich trzech latach dostawały na realizację kosztów ustawy. Jeśli będą „chciały” wypłacić podwyżki powyżej poziomu minimalnego, wynikającego z ustawy lub renegocjować wartość kontraktów, będą musiały znaleźć na to pieniądze we własnym zakresie. Eksperci od kilku miesięcy podkreślali, że taki scenariusz – w obliczu problemów finansowych NFZ, ale też napiętego budżetu – jest prawdopodobny. Dyrektorzy zwracają jednak uwagę, że w skali mikro sytuacja finansowa też się pogarsza a zadłużenie szpitali, w tym zadłużenie wymagalne, wyraźne rośnie.

- Zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia, od dnia 1 lipca 2025 roku jednostki lecznicze będą zobowiązane do kolejnego zwiększenia wynagrodzeń zatrudnionych pracowników. Według ostrożnych szacunków skala tych regulacji może oznaczać konieczność wygospodarowania dodatkowych 18–19 miliardów złotych rocznie w skali całego sektora publicznego – czytamy w stanowisku Związku Powiatów Polskich i Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, którego autorzy podkreślają, że dla szpitali powiatowych, które już dziś funkcjonują na granicy rentowności, brak pełnego finansowania tej zmiany oznacza realne zagrożenie dla ich płynności finansowej i możliwości dalszego świadczenia usług zdrowotnych.

Przypominają też, że dyrektorzy szpitali nie są stroną w procesie ustalania poziomu minimalnych wynagrodzeń: „decyzje te zapadają na szczeblu centralnym i mają charakter powszechnie obowiązujący. Dlatego też to państwo musi w pełni wziąć odpowiedzialność za skutki finansowe wprowadzanych regulacji i zaplanować ich finansowanie w budżecie. W przeciwnym razie nałożenie kolejnych obowiązków płacowych bez zapewnienia odpowiednich środków doprowadzi do zapaści całego systemu szpitalnictwa, zwłaszcza w mniejszych ośrodkach”. Kropką nad i jest podkreślenie, że szpitale oczekują „zagwarantowania środków na podwyżki nie tylko dla osób zatrudnionych w ramach umowy o pracę, ale także świadczących swe usługi w ramach umów cywilnoprawnych”.

Tegoroczne podwyżki mogą wywołać perturbacje większe niż te, które były realizowane w lipcu 2022 roku, krótko po uchwaleniu nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Towarzyszy temu coraz silniejszy nacisk na renegocjacje w sprawie ustawy. Podczas katowickiego EEC mówił o tym między innymi prezes NFZ Filip Nowak, podkreślając, że wzrost wpływów ze składki zdrowotnej dziś nie wystarczy na sfinansowanie kosztów podwyżek. – Powinniśmy się zastanowić i odpowiedzieć na pytanie, czy ustawa nie spełniła już swojej roli – zaznaczył.

Małgorzata Solecka