Przez kilka tygodni Ministerstwo Zdrowia przekonywało, że zmiany w kontraktach lekarskich, w tym wprowadzenie CAP, górnej stawki zarobków lekarzy, są niezbędne. Jednak wszystko wskazuje, że takich zmian nie będzie, nie wiadomo też, czym skończą się plany nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia.
Sytuacja staje się coraz bardziej napięta, bo w budżecie NFZ dramatycznie powiększa się luka między przychodami systemu a jego kosztami.
CAP, zakaz zawierania umów opartych o procent od procedury i wprowadzenie jednolitego wzoru umów kontraktowych dla szpitali, rozliczanych o stawkę godzinową a także wyznaczenie minimalnego wymiaru pracy dla lekarzy pracujących na kontraktach - takie propozycje Ministerstwo Zdrowia przesłało do konsultacji, razem z całym pakietem dotyczącym samej ustawy o minimalnych wynagrodzeniach, na początku listopada 2025 roku. 18 listopada odbyło się posiedzenie plenarne Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia, na którym miały być omawiane stanowiska partnerów społecznych - ale miejsce obrad bardzo szybko opuścili przedstawiciele związków zawodowych, rozczarowani brakiem przedstawiciela Ministerstwa Finansów, z którym chcieli rozmawiać na temat bieżącej, bardzo trudnej, sytuacji finansowej systemu ochrony zdrowia, a konkretnie - środków, niezbędnych do zapłacenia za świadczenia do końca roku.
Z brakujących 9 mld zł resorty zdrowia oraz finansów znalazły jedynie ok. 4 mld zł (w tym 3,6 mld zł to pieniądze Funduszu Medycznego, które zasilą budżet NFZ, jeśli prezydent podpisze procedowaną w trybie pilnym ustawę). Wszystko wskazuje, że świadczenia za ok. 4-5 mld zł zostaną sfinansowane z przyszłorocznego planu finansowego. Pytań o budżet NFZ jest zresztą więcej: problemy występują też po stronie spływu składki zdrowotnej, w listopadzie, po dziewięciu zamkniętych miesiącach składkowych NFZ notował 3,4 mld zł mniej składki w stosunku do założonego planu finansowego i nie ma praktycznie szans, by ten plan w zakresie przychodów składkowych został wykonany. To efekt przyjęcia zbyt optymistycznych wskaźników makroekonomicznych oraz zmian na rynku pracy, na którym coraz większą rolę zaczynają odgrywać pracownicy zza granicy, którzy mają o wiele mniejsze możliwości wywierania presji na pracodawców, jeśli chodzi o podwyżki.
Stabilizowanie sytuacji finansowej NFZ, które minister Jolanta Sobierańska-Grenda traktuje jako swoje priorytetowe działanie, obejmuje przede wszystkim koszty. W tych zaś, o czym mówią zgodnie Ministerstwo Zdrowia i NFZ, kluczową rolę odgrywa dynamika wzrostu wynagrodzeń. Stąd - już od miesięcy - resort zdrowia zapowiada negocjacje na temat zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych. Już wczesną jesienią jednak usłyszał od strony związkowej jasny komunikat - warunkiem wstępnym miało być włączenie do tych rozmów ograniczeń w kontraktach lekarskich. I takie ustalenia poczyniono, choć - trzeba przypomnieć - bez akceptacji a nawet bez obecności przedstawicieli środowiska lekarskiego. 18 listopada rozmowy miały ruszyć „pełną parą”, trudno więc się dziwić, że przed tym spotkaniem przedstawiciele samorządu lekarskiego zaapelowali o dołączenie ich do obrad Trójstronnego Zespołu - choćby w charakterze obserwatorów. Resort na to się nie zgodził.
To akurat nie jest zaskoczenie, natomiast nie tylko zaskoczeniem, ale wręcz nieprzewidywalnym zwrotem akcji było to, co wydarzyło się na posiedzeniu Naczelnej Rady Lekarskiej 21 listopada, w którym uczestniczyła m.in. minister zdrowia. Jolanta Sobierańska-Grenda wycofała się z zapowiedzi wprowadzenia zmian w kontraktach lekarskich, podkreślając, że propozycje w tym zakresie składała strona społeczna (wskazała zresztą „imiennie” na NSZZ Solidarność, choć nie tylko ten związek zawodowy wnosił o regulacje obszaru umów kontraktowych). Szefowa resortu zdrowia oraz odpowiedzialna za dialog społeczny i koordynację prac nad wynagrodzeniami wiceminister Katarzyna Kęcka podkreślały, że dla rządu priorytetem są zmiany w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych, i tego będą dotyczyć rozmowy, których kontynuację zapowiedziano na 2 grudnia 2025 roku.
Nietrudno się domyślić dalszego ciągu: związki zawodowe zareagowały natychmiast i nie była to reakcja dla resortu zdrowia pozytywna (choć trudno ją uznać za zaskakującą). Solidarność oskarżyła kierownictwo resortu o chęć skonfliktowania strony pracowniczej, Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych wyraził zaniepokojenie „niespodziewaną woltą” resortu zdrowia - na kilka dni przed kolejną turą rozmów szanse na to, że będą one prowadzone w miarę spokojnej atmosferze, nie mówiąc o możliwości osiągnięcia celu, czyli uzyskania zgody związkowców na „ruszenie” ustawy, są minimalne.
To jednak nie oznacza, że zmian w 2026 roku nie będzie. I to zarówno w obszarze regulowanym przez ustawę, jak i tym, których ustawa nie obejmuje. Powód? Finanse, a raczej ich brak. Według szacunków, jeśli nie zmieni się stan prawny (czyli, na przykład, ustawa o minimalnych wynagrodzeniach), w przyszłym roku może zabraknąć do zamknięcia budżetu płatnika 23 mld zł. Podczas eksperckiej dyskusji w Sejmie, która odbyła się 25 listopada, minister zdrowia przyznała, ze słyszy pytania, co się wydarzy w systemie, jeśli w Funduszu nie będzie wystarczających środków. - Będzie trzeba poobniżać pewnie ryczałty, będzie trzeba limitować świadczenia. Nie wiem co będzie, natomiast nie będzie dobrze dla pacjenta. W związku z tym będziemy mieli puste szpitale z dobrze wynagradzanym personelem, natomiast nie będzie za co leczyć pacjentów - mówiła.
To oznacza, że alternatywą dla cięcia kosztów systemu po stronie pracowniczej, jest ograniczenie podaży świadczeń: przywrócenie limitów na część procedur (głównie planowych), któremu będzie towarzyszyć mocna degresja w finansowaniu nadwykonań. Tak, by szpitale nie czuły się absolutnie zachęcane do przekraczania przyznanych w umowach limitów. To w oczywisty sposób zmniejszy popyt na pracę (przynajmniej części) specjalistów.
Za paradoks można uznać, że kryzys w ochronie zdrowia, manifestujący się brakiem równowagi finansowej NFZ, z całą mocą uderzył właśnie teraz. Najnowszy, opublikowany w listopadzie, raport OECD „Health at a Glance 2025” potwierdza historyczny skok Polski pod względem nakładów na zdrowie: z poziomu 6,7 proc. (łącznych nakładów, publicznych i prywatnych) wspięliśmy się na 8,1 proc., a publiczne wydatki po raz pierwszy w historii sięgnęły 6 proc. Oczywiście, jesteśmy bardzo daleko nie tylko od średniej europejskiej, ale odstajemy nawet od średniej OECD, ale postęp jest oczywisty. Podczas tej samej dyskusji Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich i od niedawna członek Rady NFZ tłumaczył, że w ostatnich latach wydatki publiczne na zdrowie wzrosły nie tylko nominalnie, ale też realnie. - W przyszłym roku wydamy na zdrowie ok. 248 mld zł, dziesięć lat temu nie osiągaliśmy nawet 100 mld zł. Wzrósł również odsetek PKB, bo wieloletnia średnia dla Polski wynosiła do niedawna 4,5 proc., a w tej chwili realnie wydajemy ok. 6 proc. - podkreślał. Ekspert, który jest współautorem opublikowanych w ubiegłym roku raportów o luce finansowej NFZ w perspektywie do 2028 roku (szacowanej na nawet ćwierć biliona złotych łącznie) przypominał, że brak równowagi wynika z dwóch faktów: znacząco szybszego od dynamiki wzrostu przychodów tempa wzrostu kosztów oraz coraz większym udziale w planie finansowym źródeł pozaskładkowych (czyli dotacji z budżetu państwa). Składka zdrowotna jest przychodem stabilnym, pewnym i niezależnym od decyzji politycznych - o dotacji budżetowej tego nie można powiedzieć, nawet jeśli w trakcie roku obrotowego udaje się „wydębić” wzrost finansowania.
Wiceprezes NFZ Jakub Szulc podkreślał zaś, że choć wzrost wydatków na zdrowie jest niekwestionowany, warto pamiętać, że mamy system niezwykle kosztochłonny. - Nie jesteśmy w stanie, za 6 proc. PKB, utrzymać systemu, w którym funkcjonuje sześćset pełnoprofilowych szpitali, obsługujących populację 38 mln osób - powiedział. - Tego się nie da zrobić. Im prędzej sobie zdamy z tego sprawę i usiądziemy do stołu by zastanowić się, jak zapewnić jak najlepszą opiekę zdrowotną, tym lepiej. Jesteśmy w stanie dostarczyć opiekę zdrowotną nie gorszą, a nawet lepszą za pieniądze, którymi dysponujemy, ale na pewno nie przy takiej bazie.
Małgorzata Solecka