Znajomość zasad udzielania informacji o pacjentach zakładom ubezpieczeń  jest o tyle istotna, że różnią się one od zasad przekazywania tych informacji innym podmiotom. Firma ubezpieczeniowa, jeśli dochowa warunków wymaganych przepisami, nie musi  bowiem załączać zgody pacjenta na dostęp do informacji, mogąc poprzestać na oświadczeniu, iż zgodę taką posiada – takie zasady obowiązują przynajmniej do końca 2016r. Ponieważ zaś pytań kierowanych przez zakłady ubezpieczeń jest coraz więcej, przypominamy kiedy i w jakim trybie lekarz może udzielić firmie ubezpieczeniowej informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta.

Czy to zakład ubezpieczeń?
Zakład ubezpieczeń to nic innego jak firma ubezpieczeniowa działająca na podstawie przepisów o działalności ubezpieczeniowej i asekuracyjnej. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 września 2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U.2015.1844) wykonywanie działalności ubezpieczeniowej lub działalności reasekuracyjnej wymaga uzyskania zezwolenia organu nadzoru, którym jest Komisja Nadzoru Finansowego. Wykaz firm posiadających aktualne zezwolenie na prowadzenie tego rodzaju działalności znajduje się na stronie internetowej KNF www.knf.gov.pl, gdzie w zakładce dla rynku a następnie podmioty znajdziemy pełny wykaz zakładów ubezpieczeń posiadających takie zezwolenie. Jeśli więc firma, która zwraca się do nas o informacje o pacjencie powołuje się na przepisy ubezpieczeniowe, jej nazwa zaś nie jest nam znana, należy w pierwszym rzędzie sprawdzić czy widnieje ona w wykazie KNF. Warto podkreślić, że nie należy tu sugerować się nazwą firmy, gdyż na rynku funkcjonuje wiele podmiotów posiadających w nazwie słowo „ubezpieczenia” „ubezpieczeniowy” lub „odszkodowania” czy „odszkodowawczy”, nie każda z nich jest zaś zakładem ubezpieczeń.

Szczególna pozycja firm ubezpieczeniowych
Pozycja zakładów ubezpieczeń w dostępie do informacji o pacjencie jest szczególna. Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Innymi słowy, zakłady ubezpieczeń, na mocy odrębnej ustawy, są uprawnione do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta. Ale tylko w określonym zakresie na określonych zasadach.

Warunek pierwszy: zakres informacji
Zgodnie z art. 38 ustawy zakres informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, obejmuje następujące informacje o:
1) przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
2) przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach;
3) wynikach przeprowadzonych konsultacji;
4) przyczynie śmierci ubezpieczonego.
Zakład ubezpieczeń nie może więc zadać więc tylko konkretne pytania, dotyczące leczenia w danym gabinecie / przychodni / szpitalu. Nie może więc wymagać od lejarza udzielenie informacji np. odnośnie tego kiedy u pacjenta rozpoznano po raz pierwszy daną chorobę, gdzie pacjent leczył się na daną chorobę itp.

Warunek drugi: pismo podpisane przez lekarza
Ustawa wymaga, by wniosek o udzielnie informacji podpisany był przez lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń. Nie musi on legitymować się specjalizacją, wystarczające jest, by była to osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu. Nie jest więc wystarczające, by wniosek podpisał np. likwidator szkód, inspektor,  członek zarządu czy inny pracownik firmy ubezpieczeniowej.

Warunek trzeci: oświadczenie o posiadaniu zgody pacjenta
Do końca 2016r. obowiązywać będzie rozporządzenie Ministra Zdrowia regulujące szczegółowe zasady udostępniania dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń. Zgodnie z jego przepisami wniosek o udzielenie informacji (jeśli pochodzi od zakładu ubezpieczeń i jest podpisany przez lekarza – to ważne!) musi zwierać oświadczenie o posiadaniu pisemnej zgody pacjenta na dostęp do informacji o jego stanie zdrowia (sama zgoda nie musi w tym wypadku być załączona).

Kolejne kroki – podsumowanie
Otrzymując zapytanie z zakładu ubezpieczeń badamy więc:
1/ czy jest to firma ubezpieczeniowa posiadająca zezwolenie Komisji Nadzoru Finansowego
2/   czy zakres żądanych informacji mieści się w którymś z punktów 1-4 (jak wyżej),
3/ czy wniosek o udzielenie informacji podpisał lekarz?
4/ czy w treści pisma zawarto oświadczenie, że firma posiada zgodę pacjenta na dostęp do ignorancji o jego stanie zdrowia?
Jeśli którykolwiek z opisanych wyżej warunków nie jest spełniony (np. firma nie figuruje na stronie KNF lub wniosek podpisała osoba nie będąca lekarzem) – nie udzielamy informacji. Przepisy nie wymagają od lekarza w tym przypadku udzielenia oficjalnej odpowiedzi na pismo. Jeśli natomiast wszystkie opisane warunki są spełnione, informację należy wysłać w terminie 14 dni od otrzymania wniosku.
Uwaga: wszystkie opisane wyżej zasady dotyczą sytuacji, gdy firma ubezpieczeniowa zwraca się o udzielenie informacji, czyli sporządzenie przez lekarza odpowiedzi na określone pytania. Jeśli natomiast zakład ubezpieczeń domaga się dostępu do dokumentacji, czyli np. przesłania jej kopii, musi przedstawić upoważnienie pacjenta i nie może wówczas poprzestać na oświadczeniu, iż upoważnienie takie posiada.

Iwona Kaczorowska-Kossowska
Radca prawny

Możliwość komentowania jest wyłączona.