Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej oznacza obowiązek udostępniania jej w jednej z form przewidzianych w art. 27 ustawy o prawach pacjenta. Oznacza także konieczność znajomości zasad takiego udostępniania, w tym zasad ochrony udostępnianych informacji i form, w jakich pacjent może życzyć sobie takiego dostępu.
Formy udostępniania dokumentacji Zmiana ustawy o prawach pacjenta, która nastąpiła z dniem 12 grudnia 2015r., wprowadziła m.in. nowe brzmienie art. 27, mówiącego o sposobach udostępniania dokumentacji. Stanowi on obecnie, że dokumentacja medyczna jest udostępniana:
1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji;
4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5) na informatycznym nośniku danych.
W odniesieniu do dokumentacji elektronicznej zastosowanie mają więc cztery sposoby udostępniania dokumentacji:
1/ wgląd do bazy danych
2/ wydruk
3/ przesłanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej
4/ przekazanie na informatycznym nośniku danych.
Wybór pacjenta To w jakiej formie pacjent życzy sobie uzyskać dostęp do swojej dokumentacji, pozostawione jest do jego decyzji. Należy więc wyraźnie zaznaczyć, że wszelkie próby wprowadzenia do przepisów wewnętrznych stosowanych przez praktyki zawodowe lub podmioty lecznicze (głownie regulaminów organizacyjnych) postanowień ograniczających firmy tego dostępu są z góry skazane na niepowodzenie. Nie można liczyć na to, że wywieszenie w poczekalni informacji „Dokumentacja medyczna udostępniana jest wyłącznie w formie kserokopii” czy też „Gabinet nie udostępnia dokumentacji medycznej drogą elektroniczną” odniesie jakikolwiek skutek.
Wgląd do bazy danych Pierwszym sposobem jaki znajduje zastosowanie w odniesieniu do dokumentacji elektronicznej jest umożliwienie pacjentowi wglądu do bazy danych. Pacjenci rzadko korzystają z tej formy, dużo rzadziej niż z prawa wglądu do dokumentacji papierowej. Jeśli jednak pacjent zgłasza żądanie wglądu do dokumentacji, a jest ona prowadzona w formie elektronicznej, wniosek ten należy zrealizować poprzez wyświetlenie pacjentowi treści dokumentacji, umożliwiając zapoznanie się z treścią zapisów.
Wydruk Wykonanie wydruku z dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej nie nastręcza wątpliwości interpretacyjnych. Należy jednak pamiętać, że w przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis (§83 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej). Zatem w przeciwieństwie do kopii dokumentacji papierowej, dokonanie wydruku z dokumentacji elektronicznej wiąże się z obowiązkiem opatrzenia takiego wydruku adnotacją o jego zgodności z oryginałem, bez względu na to czy pacjent zgłasza żądanie takiego ‘uwierzytelnienia ‘czy też nie.
Przesłanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną stanowi, że środkami komunikacji elektronicznej są: „rozwiązania techniczne, w tym urządzenia teleinformatyczne i współpracujące z nimi narzędzia programowe, umożliwiające indywidualne porozumiewanie się na odległość przy wykorzystaniu transmisji danych między systemami teleinformatycznymi, a w szczególności pocztę elektroniczną”. Zatem pomimo, że najczęstszym sposobem udostępnienia dokumentacji w tej formie jest poczta elektroniczna (e-mail), mogą to być również inne komunikatory internetowe a także udostępnianie danych w samym systemie służącym do prowadzenia dokumentacji (np. umożliwienie pacjentowi wglądu i ‘ściągnięcia’ sobie swojej dokumentacji po zalogowaniu się do systemu przychodni).
Uwaga: Faks nie jest środkiem komunikacji elektronicznej (vide: wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 grudnia 2006r. III SA/Wa 1836/06).
Zabezpieczenie danych Informacje znajdujące się w dokumentacji medycznej zaliczamy do danych wrażliwych, więc przesyłanie ich w sieci publicznej skutkuje obowiązkiem zastosowania wysokiego poziomu zabezpieczeń (najwyższy stopień), czyli zastosowania środków kryptograficznej ochrony wobec danych wykorzystywanych do uwierzytelnienia, które są przesyłane w sieci publicznej. Wśród środków takich wymienia się:
– zaszyfrowanie wiadomości, poprzez zastosowanie protokołu SSL/TLS
– zaszyfrowanie wiadomości za pomocą specjalnych programów czy wtyczek obsługujących pocztę e-mail poprzez generowanie kluczy prywatnych i publicznych czy też certyfikatów,
– zaszyfrowanie samego pliku, np. w postaci archiwum w formacie ZIP wraz z podaniem hasła inną drogą, zapewniającą identyfikację odbiorcy tj. osobiście przy składaniu wniosku, wysłanie wiadomość SMS na podany numer.
Wykonanie tych czynności możliwe jest we własnym zakresie, jednak dla większości lekarzy z pewnością, przynajmniej za pierwszym razem, wymagać będzie pomocy informatyka.
Przekazanie na informatycznym nośniku danych Udostępnienie dokumentacji w tej formie oznacza zgranie danych na płytę CD, DVD, pendrive lub przenośny dysk. Na uwagę zasługuje tu najbardziej kwestia źródła pochodzenia nośnika i odpowiedniego zabezpieczenia się przed ewentualnym zainfekowaniem komputera w gabinecie. Jeśli płyta, pendrive lub dysk zostają dostarczone przez pacjenta, warto przyjąć jako standard stosowanie oprogramowania antywirusowego pozwalającego na uniknięcie przeniesienia niepożądanych plików z nośnika na nasz komputer.
Opłaty Możliwość pobrania opłaty istnieje w przypadku udostępnienia dokumentacji w formie nagrania na informatycznym nośniku danych. Maksymalna wysokość opłaty nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej “Monitor Polski” (obecnie 1,60 zł).
Iwona Kaczorowska-Kossowska
Radca prawny OIL w Gdańsku
Za pomoc w opracowaniu artykułu w zakresie dotyczącym zagadnień informatycznych dziękuję p. Szymonowi Sierackiemu.
Podstawa prawna: ustawa 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (j.t. Dz.U.2016.186), ustawa z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (j.t. Dz.U.2013.1422 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (DzU.2015.2069), rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz.U.2004.100.1024)