W jednym z marcowych „Tygodników Powszechnych” tematem przewodnim były teksty o ruchach antyszczepionkowych. Ks. Adam Boniecki napisał krótki tekst wprowadzający pod znamiennym tytułem „Nie zawsze wystarczy mieć rację”1 . Problem szczepień i ruchów antyszczepionkowych można traktować z lekarskiego punktu widzenia jako modelowy przykład paradoksalnego powstawania społecznej nieufności do tych działań medycznych, które okazały się szczególnie skuteczne w eliminacji najpoważniejszych zagrożeń zdrowia i życia ludzi.
Idąc za przykładem „Tygodnika Powszechnego” inaugurujemy w Pomorskim Magazynie Lekarskim omawianie tematów ciekawych, trudnych, ważnych i dyskusyjnych z naszego lekarskiego punktu widzenia. Nasz zespół redakcyjny jest otwarty dla wszystkich chętnych. Zapraszamy do współpracy i dyskusji.
Jak zrozumieć postawy antyszczepionkowe?
Wprowadzenie szczepień ochronnych było jednym z najważniejszych osiągnięć nowożytnej medycyny. Obok antybiotyków, znieczulenia ogólnego, wprowadzenia zasad higieny, aseptyki i antyseptyki jest jednym z tych dobrodziejstw, które uratowały przed zachorowaniem, kalectwem lub śmiercią najwięcej ludzkich istnień. Pozwoliły na eradykację niektórych chorób, np. ospy prawdziwej. Variola vera była chorobą nękającą Europejczyków od VI wieku n.e. Najstraszliwsze żniwo zebrała w czasie hiszpańskiej konkwisty w XVI wieku na terenie dzisiejszego Meksyku, gdzie uśmierciła ¾ populacji. Ostatnia epidemia ospy prawdziwej w Polsce miała miejsce w 1963 roku we Wrocławiu: 99 osób zachorowało, zmarło 7, w tym dwie pielęgniarki i dwóch lekarzy. Wprowadzono szeroką akcję szczepień żywą, atenuowaną szczepionką. Szczepiono wszystkich, nie zważając na przeciwwskazania.
Pewnie dlatego wśród 8,2 milionów ludzi poddanych szczepieniom odnotowano około tysiąca niepożądanych odczynów poszczepiennych, z których dziewięć osób zmarło. Jak wynika z tych polskich danych, wybierając szczepienie, również ryzykowało się śmiercią, ale prawdopodobieństwo zgonu było 70 tysięcy razy mniejsze niż w przypadku zarażenia ospą2 . Jak zrozumieć postawy antyszczepionkowe? Czy są one nieracjonalne? Jak zrozumieć sposób myślenia osób, które mimo często wysokiego poziomu intelektualnego sprzeciwiają się szczepieniom? Dobrą ilustrację mechanizmów powstawania tego typu postaw znaleźć można w biblijnej Księdze Jonasza. „Pan skierował do Jonasza, syna Amittaja, te słowa: Wstań, idź do Niniwy – wielkiego miasta – i upomnij ją, albowiem nieprawość jej dotarła przed moje oblicze.” Jonasz jak wiadomo nie chciał wykonać polecenia Bożego, uciekł nad morze i wsiadł na okręt, rozpętała się burza, w której omal nie utonął, połknęła go wielka ryba, która go przez trzy dni nie strawiła, tylko zdrowego zwymiotowała na brzeg. Po tych zesłanych przez Boga szykanach, rad nierad wykonał polecenie: „Niniwa była miastem bardzo rozległym – na trzy dni drogi. Począł więc Jonasz iść przez miasto i wołał: Jeszcze czterdzieści dni, a Niniwa zostanie zburzona. I uwierzyli mieszkańcy Niniwy Bogu, ogłosili post i oblekli się w wory od największego do najmniejszego”3 . Gdy pokuta okazała się skuteczną, a miasta nie dotknął żaden kataklizm, Jonasz znalazł się w niezwykle trudnym położeniu, którego zresztą wcześniej się obawiał, uciekając przed Bogiem. Wielu posądziło go o szerzenie poczucia fałszywego zagrożenia, które naraziło ich na niepotrzebne umartwienia.
Racjonalni przeciwnicy szczepień nie powinni propagować swoich przekonań
Znany od około 150 lat „cykl antyszczepionkowy” opiera się na opisanych w Księdze Jonasza mechanizmach. W stanie „naturalnym” w populacjach ludzkich, w znacznej mierze wskutek różnych przypadkowych zdarzeń, wybuchają epidemie które odciskają się w zbiorowej pamięci jako sploty wielu ludzkich i rodzinnych tragedii: cierpień, kalectwa i śmierci. Kiedy wysiłki nauk medycznych pozwolą na wprowadzenie i upowszechnienie skutecznej szczepionki, zachorowalność znacznie spada lub całkiem zanika. Gdy nikt nie choruje, stopniowo zanika pamięć społeczna o zagrożeniach wywoływanym chorobą. Pojawiają się wątpliwości, czy realne (niewielkie wprawdzie) ryzyko związane ze szczepieniem i cierpienie związane z ukłuciem są potrzebne. W efekcie upowszechniania się takich postaw odsetek osób uodpornionych spada poniżej odsetka chroniącego przed szerzeniem się choroby. Choroba wybucha na nowo, powstaje epidemia i koło się zamyka. Indywidualne osoby odmawiające szczepień u siebie lub swoich dzieci w społeczeństwie, w którym odsetek wyszczepialności przekracza poziom ochrony przed epidemią, nie są nieracjonalne. W takich społeczeństwach indywidualne ryzyko zachorowania jest rzeczywiście znikome. Korzyść z realizacji programu szczepień jest więc nie tyle indywidualna, ile zbiorowa. Jeżeli zwolennicy ruchu antyszczepionkowego są nieliczni – nic się nie dzieje, jeżeli ich odsetek wzrasta – pojawia się realne ryzyko epidemii. Dlatego racjonalni przeciwnicy szczepień nie powinni propagować swoich przekonań. Powinni też być świadomi, że odmowa szczepień jest postawą skrajnie niesolidarną z innymi ludźmi. Podsumowując najogólniej argumenty za szczepieniami, można wskazać na przykład na bardzo wysokie współczynniki koszt–korzyść, relatywnie bardzo małe ryzyko powikłań po szczepieniu w porównaniu z chorobą, wysoką skuteczność w zapobieganiu zachorowaniu będącemu w znacznej mierze zdarzeniem przypadkowym, zapobieganie narażeniu innych osób i szerzeniu się epidemii.
Argumenty, które przedstawiają osoby sprzeciwiające się szczepieniom, to:
• ryzyko zachorowania jest bardzo małe, a cierpienie przy ukłuciu dziecka realne, przy potencjalnym ryzyku NOP – więc po co szczepić?
• mogę swoim odpowiedzialnym postępowaniem całkowicie wyeliminować ryzyko zakażenia, więc po co szczepić;
• spiskowe: argumenty że szczepienia działają to kłamstwo, aby ludzie kupowali szczepionki; fałszuje się statystyki NOP, szczepionki wywołują autyzm i inne nieznane choroby;
• szczepionki niepotrzebnie obciążają i tak zapracowany układ odpornościowy, a szczepień jest coraz więcej i więcej.
O dyskusję nad tymi argumentami poprosiliśmy profesora Tomasza Smiatacza, Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Roman Budziński: Czy się zaszczepię, czy nie – i tak nie zachoruję. Tak mówią przeciwnicy szczepień. Jak można to skomentować?
Tomasz Smiatacz: Jest wiele sposobów zapobiegania zachorowaniom na choroby zakaźne, bardzo ważne są higiena i różne działania profilaktyczne, ale przed niektórymi chorobami możemy się chronić tylko przy użyciu szczepionek. Niektórzy żywią przekonanie, że można tak żyć, aby nie zachorować, że zależy to w znacznej mierze od zdrowego i racjonalnego trybu życia. Taki pogląd jest tylko w części prawdziwy. Znamy wiele drobnoustrojów, które są wyspecjalizowanymi zabójcami i kiedy wskutek przypadkowego najczęściej zbiegu okoliczności dostaną się do organizmu wywołują chorobę, której często nie potrafimy skutecznie leczyć. Przykładem może być wirus Ebola, ale też meningokoki, czy nawet niektóre szczepy wirusa grypy.
O czym więc dyskutujemy, co jest sednem sporu między argumentami wynikającymi z nauk medycznych a przeciwnikami szczepień?
Odnoszę wrażenie, że w nie jest to dyskusja o naukowych argumentach medycznych. Raczej nie kwestionuje się w niej faktów mówiących o skuteczności szczepionek, ale sprowadza ten dialog do poziomu dyskusji o wolności człowieka i jego prawie do decydowania o sobie. W tle mamy też dyskusję o granicach uprawnień instytucji państwowych do ingerowania w decyzje obywatela dotyczące jego zachowań zdrowotnych. Nieufność wobec szczepień przejawia się również w niechęci wobec zasad narzucanych przez państwo i wobec jego instytucji, co w Polsce ma dość długą tradycję. Przez trzydzieści lat miałem możliwość obserwowania problemów związanych z chorobami zakaźnymi i szczepieniami w Polsce. Przez ten czas, trzeba to przyznać, państwo polskie z reguły bardzo dobrze i rozsądnie działało w najlepiej pojętym interesie obywateli. Polski program szczepień, społeczne działania profilaktyczne są wielkim dobrodziejstwem. Ponieważ rzadko je doceniamy, powstaje dylemat, który postaram się zilustrować przykładem. Jeżeli zdarzają się dzieci, które podlegają przemocy domowej, wszyscy oczekujemy, że odpowiednie „służby” będą ingerować i podejmą skuteczne działania zapobiegawcze. Jeżeli natomiast rodzice, nie zgadzając się na zaszczepienie dziecka, potencjalnie narażają je na poważne ryzyko, to uprawnienie państwa do ingerencji w takie krzywdzenie dzieci dla wielu jest co najmniej dyskusyjne.
Na stronach internetowych ruchów antyszczepionkowych można znaleźć argumenty świadczące o tym, że przeciwnicy szczepień są często ludźmi bardzo dbającymi o swoje zdrowie, żyjącymi z poczuciem odpowiedzialności i wierzącymi, że właściwy tryb życia i odżywiania wystarczy, aby uniknąć zagrożeń zdrowotnych.
Przekonanie, że ryzyko zachorowania na chorobę, przed którą chroni szczepionka, można zminimalizować odpowiednim stylem życia, jest nieprawdziwe. Niewątpliwie odpowiedzialne jest szczepienie. Oczywiście, trzeba mieć świadomość, że żadna szczepionka nie ma stuprocentowej skuteczności. Nie ma jednak wątpliwości, że szczepienie „się opłaca”. Myślę, że poglądy przeciwne szczepieniom wśród osób bardzo dbających o zdrowie swoje i swoich bliskich są po części związane z modą na życie w zgodzie z naturą. Warto jednak zauważyć, że również stosowanie antybiotyków czy leków przeciwnowotworowych należałoby według podobnych kryteriów uznać za „sprzeczne z naturą”, a przecież powszechnie je stosujemy.
Wydaje się, że błędnego koła antyszczepionkowego nie przerwiemy argumentami naukowymi.
To prawda, tym bardziej że w propagandzie przeciw szczepieniom jest bardzo dużo nieprawdziwych informacji. Na przykład na jednej ze stron internetowych można znaleźć informację, że w ciągu minionych 20 lat w Stanach Zjednoczonych zmarło wskutek powikłań poszczepiennych 145 tysięcy dzieci. Autor podaje rzekome źródło naukowe, które de facto nie istnieje – takich badań i takich wyników nikt nie opublikował w piśmiennictwie naukowym. Dalej snuje się przypuszczenia oparte na tych nieprawdziwych danych, że prawdopodobnie w Polsce rocznie umiera wskutek powikłań poszczepiennych około 700 dzieci. To absolutnie niewyobrażalne! O ile, wysilając wyobraźnię, można przyjąć, że część poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych umyka statystykom, to nie sposób ukryć tak poważnych odczynów, które zakończyłyby się zgonem dziecka. A tu jeszcze sugestia, że owych zgonów miałoby być kilkaset rocznie…
Współczesny człowiek aktywnie korzystający z mediów elektronicznych przyjmuje przez dwie doby taką dawkę informacji, która w początku dwudziestego wieku rozłożona była na całe życie. To już nie szum, ale hałas informacyjny. Może w tym tkwi problem – w selekcji informacji?
Zgadzam się. Środowiska medyczne zbudowały wyrafinowane metody selekcji i sprawdzania wiarygodności informacji. Praca towarzystw naukowych, zasady evidence based medicine, dyskutowanie i tworzenie wytycznych oraz rekomendacji – to znane metody selekcji i uwiarygodniania danych. Problem polega na tym, że te mechanizmy funkcjonują tylko w zamkniętych środowiskach. Stąd bierze się popularność poglądów nieprawdziwych, sprzecznych z wynikami badań naukowych, jak na przykład przekonania, że szczepienia wywołują autyzm czy choroby autoimmunologiczne. Symptomatyczna jest tutaj historia profesora Hilarego Koprowskiego, po II wojnie światowej pracującego w Stanach Zjednoczonych, twórcy doustnej szczepionki przeciw polio. Po wprowadzeniu jej do obrotu, z inicjatywy profesora Koprowskiego znaczne partie szczepionki nieodpłatnie przekazano w latach 1959–1963 do Polski i do krajów centralnej Afryki. Profesor był kandydatem do nagrody Nobla, jednak nie otrzymał jej z powodu podejrzenia, że powstanie wirusa HIV i wybuch światowej epidemii AIDS – to zatajony efekt uboczny szczepień przeciw polio. Te medialne sensacje zostały szczegółowo zbadane przez niezależne komisje i po trwających niemal 15 lat badaniach obalone argumentami naukowymi. Jednak profesor Koprowski nagrody Nobla nie dostał. Przykład ten pokazuje, jakie trudności możemy mieć z selekcją i oceną wiarygodności informacji. O ile jednak pacjenci mogą się w tym pogubić, to lekarzowi nie wolno.
Roman Budziński
1 Adam Boniecki, „Tygodnik Powszechny” 13 marca 2018 roku, 2 Zbigniew Hora, Variola vera, Ossolineum 1982, 3 Biblia tysiąclecia, Wydawnictwo Pallotinum 2016.
Cały artykuł dostępny w Pomorskim Magazynie Lekarskim (lipiec – sierpień)