Ministerstwo Zdrowia w sierpniu zaskoczyło wszystkich projektem ustawy reformującej szpitalnictwo. Na konsultacje publiczne fundamentalnych dla całego systemu ochrony zdrowia rozwiązań dano zaledwie 21 dni. Czas nagli, tłumaczy resort zdrowia, bo trzeba wydać kilkanaście miliardów złotych na restrukturyzację bazy szpitalnej. Pieniądze z KPO mają „ważność” do czerwca 2026 roku. Czy z tego pośpiechu ma szansę wyniknąć coś dobrego?
fot. Pixabay
Deregulacja, transformacja, odwrócenie piramidy świadczeń - takie filary reformy szpitalnictwa przedstawiła w lipcu 2024 roku, podczas spotkania z samorządowcami i dyrektorami szpitali samorządowych, przede wszystkim powiatowych, minister zdrowia Izabela Leszczyna. Celem zmian, czego nie ukrywała ani pani minister, ani słuchający jej z dużymi nadziejami szefowie szpitali i przedstawiciele organów prowadzących placówki zdrowotne jest zmniejszenie presji kadrowej, a co za tym idzie również płacowej, która w tej chwili „dusi” szpitale. Placówkom ma być łatwiej funkcjonować, bo - bez negatywnych skutków dla jakości świadczeń i bezpieczeństwa pacjenta - mają być złagodzone wymagania, stawiane szpitalom, które funkcjonują w sieci - część z nich nie będzie musiała pracować w trybie 24/7 (i mimo tego utrzymać status szpitala „sieciowego”). Z części mają zniknąć niektóre oddziały - na przykład zabiegowe czy ginekologiczno-położnicze, na których nie wykonuje się wystarczająco dużej liczby świadczeń.
- Ale to już było - zanuci ktoś, mając w pamięci niemal trzyletnie wysiłki ekipy byłego ministra Adama Niedzielskiego wokół wprowadzenia reformy szpitalnictwa. Założenia były dokładnie takie same. Co więcej szczegóły również nie różnią się drastycznie (wyjaśnieniem zagadki może być fakt, że poprzedni rząd wpisał reformę szpitalnictwa do KPO tak „zręcznie”, że z niewielkimi korektami, jakie udało się wynegocjować, rząd Donalda Tuska musi ją zrealizować. Główną różnicą, którą minister Leszczyna podkreślała zresztą wielokrotnie, miał być sposób wdrożenia reformy. - Nie będziemy tego robić „po PiS-owsku”, czyli odgórnie. Zachęcimy samorządy i szpitale, by się porozumiewały w sprawie zmian - mówiła szefowa resortu zdrowia już wczesną wiosną, tłumacząc dlaczego odkłada rozmowy z przedstawicielami powiatów i województw do rozstrzygnięcia wyborów samorządowych.
Okazja do rozmów pojawiła się więc w lipcu (minister zdrowia podkreślała, z jak dobrym przyjęciem spotkały się propozycje ministerialnego zespołu ekspertów, dyrektorzy nie szczędzili pochwał, twierdząc na przykład, że część rekomendacji jest jakby żywcem skopiowana z przyjmowanych przez nich przez ostatnie lata stanowisk). Z komentarzy samorządowców można było wnioskować, że mają oni nadzieję na ciąg dalszy - coś w rodzaju „tour de Pologne”, czyli wizyt minister Leszczyny lub jej współpracowników w regionach i cyklu „rozmów na dole” na temat konkretów. Jednak 9 sierpnia projekt nowelizacji ustawy pojawił się, po prostu, na stronach RCL, a Ministerstwo Zdrowia zaznaczyło, że skraca czas konsultacji publicznych do 21 dni - ze względu na konieczność rozpisywania konkursów na pieniądze z KPO. Przedstawiciele szpitali powiatowych nie kryli szoku: zaledwie dwa dni wcześniej gościli w Ministerstwie Zdrowia, rozmawiając m.in. o pieniądzach na realizację ustawy podwyżkowej, zgodzili się w geście dobrej woli podpisać aneksy, mimo braku własnych wyliczeń, potwierdzających, że budżety się „zepną”. Co więcej, zdążyli pochwalić minister Leszczynę za otwartość na dialog. O tym, że resort ma gotowy projekt ustawy, nie usłyszeli ani słowa.
Uwagi do projektu poznamy dopiero we wrześniu, ale już w tej chwili wiadomo, że najwięcej emocji będzie budzić kwestia wygaszania (przekształceń, zamykania, koncentracji - każdy może wybrać odpowiadające mu słowo) oddziałów ginekologiczno-położniczych, czyli porodówek. Ustalonego w projekcie minimalnego progu 400 porodów rocznie nie spełnia co trzeci oddział w Polsce. Są województwa, w których gdyby to kryterium było jedynym obowiązującym zniknęłaby większość porodówek, co chętnie podkreślają politycy opozycji. Posłowie PiS stroją się w piórka obrońców oddziałów ginekologiczno-położniczych, ciężarnych kobiet i noworodków, choć tak naprawdę wszystko w tej sprawie - łącznie z minimalnym kryterium liczby porodów - jest żywcem przeniesione z propozycji prezesa NFZ z 2019 roku o premiowaniu oddziałów, które mają przynajmniej 400 porodów rocznie. Wówczas - przed pandemiczną zapaścią demograficzną - prezes Adam Niedzielski, późniejszy minister zdrowia, przygotował wraz z przedstawicielami środowiska lekarskiego ramowe propozycje opisujące proces, który teraz ma zostać zrealizowany - wygaszenia działalności blisko 60 oddziałów. Rzeczywistość zmieniła się o tyle, że w tej chwili liczba porodów jest jeszcze znacząco niższa, więc i lista porodówek, które ani nie gwarantują bezpieczeństwa i standardu opieki rodzącym, ani nie mają szans na rentowość, się wydłużyła. Temat zamykania porodówek jest jednak polityczną bombą. Pytanie, czy z wystarczającym potencjałem, by wysadzić całą reformę szpitalnictwa?
Byłoby jednak fatalnie, gdyby uwaga opinii publicznej skoncentrowała się wyłącznie na porodówkach. Zmiany, jakie projektuje ministerstwo, mają się odbywać bezkosztowo (przynajmniej tak zakłada ocena skutków regulacji), co nigdy nie wróży dobrze procesom restrukturyzacji. Można się, na przykład, zastanawiać w jaki sposób bezpiecznie dla pacjentów (i dla pracowników sektora ochrony zdrowia, co nie jest bez znaczenia) zostanie przeprowadzona operacja odwracania piramidy świadczeń, jeśli nie ma pozostać pustym hasłem. Warto w tym kontekście przypomnieć, że o owym odwracaniu mówi się przynajmniej od 2017 roku - i z tym założeniem była też wprowadzana przez ekipę Konstantego Radziwiłła tzw. sieć szpitali. Obecnie MZ twierdzi, że sieć szpitali się nie sprawdziła, bo reforma była zbyt zawiła. Można się zgodzić z tą oceną, ale jest też faktem, że sieć szpitali sprawdzić się nie mogła, bo zmiana była… tak, bezkosztowa. W efekcie w latach 2016-2023, jak pokazała analiza przygotowana przez Federację Przedsiębiorców Polskich, realne finansowanie świadczeń szpitalnych zwiększyło się o 30 proc., zaś świadczeń w AOS - zmniejszyło się w tym samym czasie o 25 proc. Realne, czyli uwzględniające po pierwsze inflację, po drugie - wzrost PKB. W tym samym czasie liczba świadczeń w tych dwóch segmentach zmieniła się nieznacznie. Co więcej, choć MZ i NFZ szermowały w tych latach hasłem uczynienia z POZ „fundamentu systemu ochrony zdrowia” (co również jest zgodne z „odwracaniem piramidy świadczeń”), również nakłady na POZ spadły (nieznacznie, o 4 proc.), a liczba wykonywanych świadczeń - wyraźnie, choć nie skokowo w tym czasie wzrosła.
Nadchodzące lata nie dają, w kontekście finansowym, nadziei na zmianę sytuacji. Rząd 28 sierpnia 2024 roku zaakceptował wstępnie projekt budżetu, w którym wydatki na zdrowie (łącznie z wydatkami NFZ) mają wynieść 222,2 mld zł. Minister zdrowia mówi o 6,5 proc. PKB, ale według metodologii n-2. Realny odsetek oscyluje wokół 5,6 proc. PKB. To 0,9 punktu procentowego więcej niż zaplanowane na przyszły rok wydatki na obronność (4,7 proc. PKB). Polska, jako kraj bezpośrednio znajdujący się w strefie przyfrontowej, musi wydawać na wojsko, na zbrojenia więcej - trudno to kwestionować. Jednak nie powinno być też wątpliwości, że wydatki na zdrowie wpisują się - i to bardzo wprost, jeśli na przykład spojrzeć na kondycję fizyczną (i psychiczną) obywateli, zwłaszcza młodych - w szerzej rozumiane bezpieczeństwo kraju, choć wydaje się, że nikt nie łączy tych dwóch „kropek”.
Planowane wydatki na zdrowie, w opinii ekspertów Federacji Przedsiębiorców Polskich oznaczają - oczywiście, jeśli miałyby się zrealizować założenia makroekonomiczne - że w przyszłym roku NFZ zabraknie ok. 20-25 mld zł na sfinansowanie obecnego poziomu zabezpieczenia świadczeń, zaś cały nominalny wzrost nakładów w stosunku do planu 2024 roku zostanie „skonsumowany” przez podwyżki, wynikające z ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia. Nie ma rezerw, wskazują eksperci, ale również organizacje pacjentów, które w lipcu w tej sprawie skierowały apel do premiera, na zwiększenie dostępności do świadczeń, skrócenie kolejek czy finansowanie nowych terapii lekowych. Organizatorzy systemu będą liczyć na oszczędności, jakie przyniosą reformy, choć wszyscy, którzy zarządzają systemem w skali makro, ale też jednostkami, wiedzą, że racjonalizacja przynosi efekt finansowy w dłuższej perspektywie, zaś w krótkiej, aby w ogóle przyniosła, trzeba w nią zainwestować. Pytanie, co? Poza, oczywiście, środkami z KPO.
Małgorzata Solecka