Pielęgniarki bez wyższego wykształcenia będą, jeśli Sejm uchwali nowelizację ustawy o ustalaniu najniższego wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia w wersji, jaką przygotowała podkomisja nadzwyczajna, zarabiać więcej niż lekarze stażyści. Zrównają się też, niemal, zarobki grupy pielęgniarek i położnych z tymi, jakie mają gwarantowane lekarze bez specjalizacji. Jednak wiele wskazuje, że ustawa o wynagrodzeniach minimalnych może stać się przedmiotem znacznie większej debaty, wykraczającej poza spór na linii pielęgniarki-rząd-partnerzy społeczni.

27 czerwca 2024 roku podkomisja nadzwyczajna, powołana kilka miesięcy temu przez Komisję Zdrowia i Komisję Finansów Publicznych, zakończyła prace nad obywatelskim - czytaj, złożonym przez pielęgniarki - projektem nowelizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach. Ale decyzja podkomisji nie oznacza sukcesu wnioskodawców - przeciwnie, pielęgniarki zapowiadają dalszą walkę i przed posiedzeniem połączonych komisji (być może będzie mieć miejsce na pierwszym lipcowym posiedzeniu) chcą walczyć o swoje. Bo podkomisja przyjęła poprawki, zgodne z propozycją, jaką w kwietniu przedstawiło Ministerstwo Zdrowia. Zamiast podwyższenia współczynników pracy w grupach 3-6 resort zdrowia zaproponował niewielką korektę dla grup piątej i szóstej. Korektę rozłożoną w czasie:

od 1 stycznia 2025:

grupa 5. - 1,1

grupa 6. - 1,02

od 1 stycznia 2026:

grupa 5. - 1,15 

grupa 6. - 1,08

- To oznacza, że podwyżki w tych grupach w ciągu dwóch lat nastąpiłyby pięciokrotnie. W lipcu 2024, styczniu i lipcu 2025 oraz styczniu i lipcu 2026 - tłumaczył na posiedzeniu podkomisji wiceminister zdrowia Marek Kos. Podwyżki styczniowe realizowane byłyby przez wyższy współczynnik, ale kwota bazowa pozostawałaby na „starym” poziomie (1 stycznia 2025 ma obowiązywać ta, która będzie podstawą podwyżek zrealizowanych od 1 lipca 2024 roku)

Koszty całej operacji obliczono na ok. 7-8 mld zł, tymczasem - jak mówili przedstawiciele strony rządowej - gdyby przyjąć projekt pielęgniarek bez zmian, roczny koszt wahałby się między 10 a 15 mld zł (w zależności od tego, ile pielęgniarek podniosłoby swoje kwalifikacje). W sprawie uznawania kwalifikacji - podkomisja przyjęła rozwiązanie rekomendowane przez Ministerstwo Zdrowia i pracodawcy będą musieli uznawać kwalifikacje posiadane tylko wtedy, gdy ich podniesienie nastąpiło na ich polecenie (lub co najmniej wydali na nie zgodę).

Jakie konsekwencje będzie mieć dla siatki płac minimalnych decyzja podkomisji? Praktycznie wszyscy uczestnicy posiedzenia mówili o spłaszczeniu wynagrodzeń. Współczynniki pracy dla grupy czwartej (lekarze stażyści) to 0,95, zaś dla grupy trzeciej (lekarze bez specjalizacji) - 1,19. Co prawda wiceminister Kos twierdził, że wynagrodzenie lekarzy stażystów oraz lekarzy w trakcie specjalizacji jest regulowane odrębnymi przepisami, ale - jak wytknął mu wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej Klaudiusz Komor, w przypadku lekarzy stażystów wynagrodzenie określane rozporządzeniem jest tożsame z tym, jakie wynika z ustawowego współczynnika, zaś lekarze bez specjalizacji to grupa szersza niż rezydenci, których wynagrodzenia również reguluje rozporządzenie ministra zdrowia.

Przeciw nowelizacji ustawy zdecydowanie protestują centrale związkowe, które jesienią 2021 roku negocjowały ze stroną rządową i pracodawcami kształt obowiązujących przepisów. Maria Ochman, przewodnicząca NSZZ Solidarność Ochrony Zdrowia podkreślała, że wbrew zapowiedziom projekty nie zostały nawet przedyskutowane w zespole trójstronnym, gdzie partnerzy społeczni usłyszeli, że toczą się dwustronne rozmowy między ministerstwem a przedstawicielami komitetu inicjatywy ustawodawczej projektu obywatelskiego.

Jednak obecne zawirowania wokół ustawy, być może, zapowiadają znacznie poważniejsze problemy z jej dalszym obowiązywaniem w obecnym kształcie. Podczas czerwcowej konferencji „Szczyt Zdrowie 2024” Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia, od 1 lipca (najprawdopodobniej) wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślał, że w tej chwili cały wzrost finansowania, jaki notujemy każdego roku, idzie w praktyce na podwyższanie wynagrodzeń. Szulc mówił, że z agendy tematów zapalnych sprawy płacowe w zasadzie zniknęły, natomiast pojawił się inny problem: choć pieniędzy w systemie jest nominalnie znacząco więcej, nie odczuwają tego pacjenci, bo liczba świadczeń w głównych segmentach systemu się nie zmienia, co przekłada się na dostępność do nich.

Jeszcze mocniej teza o niewspółmiernie dużym zaangażowaniu środków pojawiających się w systemie w podnoszenie wynagrodzeń (w stosunku do zaspakajania potrzeb pacjentów) wybrzmiała w raporcie, jaki w końcówce czerwca przedstawili eksperci z Federacji Przedsiębiorców Polskich, Instytutu Finansów Publicznych (we współpracy z dyrektorem NIZP PZH-PIB, dr. Bernardem Waśko, byłym wiceprezesem NFZ). Autorzy raportu szacują, że luka finansowa w latach 2025-2027 może sięgnąć od ponad 90 do nawet 160 mld zł a jej wielkość bynajmniej nie zależy od wskaźników makroekonomicznych czy ściągalności składki zdrowotnej, ale od decyzji politycznej dotyczącej „pogorszenia sprawności systemu”, czyli zgody na to, że części obecnie finansowanych wydatków (typu 100 proc. płatności za świadczenia nielimitowane czy nowe technologie) Fundusz nie będzie w tym czasie płacić.

To, co czeka nas od przyszłego roku, sygnalizują obecne problemy z zapłatą za nadwykonania i świadczenia nielimitowane - aby NFZ mógł zamknąć rozliczenia ze szpitalami za pierwszy kwartał, minister zdrowia musiała przekazać dotację podmiotową ze środków budżetowych. Izabela Leszczyna poinformowała, że wzmocni budżet NFZ kwotą 2 mld zł, a nieoficjalnie wiadomo że pieniądze te pochodzą z zakładki na inwestycje infrastrukturalne. Eksperci zwracają uwagę, że już w tym roku potrzeby wydatkowe Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) przekraczają znacznie poziom przychodów ze składek i muszą być finansowane dodatkowo dotacją podmiotową z budżetu państwa (w 2024 roku pojawiła się ona po raz pierwszy, choć ustawa 7 proc. PKB na zdrowie zaczęła działać już w 2018 roku). - Kwota tej dotacji w kolejnych latach będzie znacząco rosnąć w zależności od przyjętych wariantów, dodatkowych obciążeń lub zmniejszającego się poziomu przychodów - czytamy w raporcie. W skrajnym scenariuszu ta dotacja będzie musiała pokryć ponad jedną trzecią wydatków Funduszu.

Autorzy raportu wskazują też wprost decyzje, które naruszyły kruchą stabilność finansów systemu. - W 2023 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wykorzystał jednorazowo prawie wszystkie rezerwy, które kumulowały się w trakcie pandemii w latach 2020- 2022. Doprowadziło do tego m.in. wprowadzenie zmiany w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w listopadzie 2022 r., która przeniosła ciężar finansowania wielu zadań z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz koszty wdrażania znowelizowanej w 2022 r. ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. To trwale zwiększyło wydatki NFZ ponad poziom wynikający z kryterium ustawowego w relacji do PKB - zwracają uwagę, argumentując, że wzrost przychodów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne jest niższy niż środki przeznaczane co roku na wzrost wynagrodzeń, co oznacza, że zwiększone składki na ubezpieczenie płacone przez obywateli w całości są przeznaczane na większe wynagrodzenia personelu medycznego.

Wśród siedmiu rekomendacji, przedstawionych przez ekspertów, aż pięć dotyczy kwestii kosztów pracy, mniej lub bardziej bezpośrednio.

Dlatego aż pięć z siedmiu rekomendacji ekspertów dotyczy kwestii kadrowych, w tym przede wszystkim wynagrodzeń.

Ich autorzy zwracają uwagę na konieczność ograniczenia wartości umów cywilnoprawnych i nieuwzględniania wzrostu wynagrodzeń kontraktowych w wycenach świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku, gdy poziom wynagrodzenia danego pracownika (w przeliczeniu na etat) przekracza określoną wielokrotność średniego wynagrodzenia w gospodarce. Zaproponowali też wstrzymanie prac nad obywatelskim projektem ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych w części, która będzie zwiększać zobowiązania po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia. Co ciekawe, rekomendacja ta nie została - przynajmniej na etapie podkomisji - nie tylko uwzględniona, ale nawet zauważona. Posłowie, pracując nad projektem, całkowicie pominęli milczeniem raport na temat prognoz dla finansów Funduszu.

Jednocześnie eksperci zwrócili uwagę, że warto byłoby renegocjować ustalenia z jesieni 2021 roku, gdyż w tej chwili ustawa o wynagrodzeniach minimalnych faktycznie rozsadza finanse systemu od środka. Powód jest bardzo prosty: przychody Funduszu rosną w odniesieniu do PKB sprzed dwóch lat, zaś wynagrodzenia są odnoszone do przeciętnego wynagrodzenia z roku poprzedzającego podwyżki, więc - patrząc logicznie - znacząco wyprzedzają stronę przychodową.

Małgorzata Solecka