Dlaczego rząd nie zaproponował do tej pory pakietu rozwiązań, który pozwoliłby jednostkom ochrony zdrowia złagodzić skutki pandemii i planować działania przynajmniej do końca 2020 r., tak jak to zrobili i robią w wypadku innych działów gospodarki? – zastanawiali się eksperci w czerwcu 2020 roku.  Podczas licznych debat poświęconych systemowi ochrony zdrowia „w czasach zarazy” wspólnym mianownikiem była niepewność.

„Wiem, że nic nie wiem” – tak można byłoby podsumować kilka sesji Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online, który rozciągnięty został na trzy miesiące (maj-lipiec). W czerwcu w kilku sesjach eksperci od zarządzania, decydenci i praktycy rozmawiali o kwestiach systemowych, dotyczących finansowania ochrony zdrowia jako całości i poszczególnych jej segmentów. W perspektywie krótkoterminowej – czyli do końca bieżącego roku oraz dłuższej.

 

Składki zdrowotne. Ile mniej w budżecie NFZ?

Jeśli chodzi o stronę przychodów w tym roku znak zapytania jest w zasadzie jeden: jak duży będzie ubytek składek zdrowotnych odprowadzanych przez ZUS do budżetu NFZ. Pierwsze pełne miesiące pandemii – kwiecień i maj – są o tyle niemiarodajne, że w kwietniu pojawiły się dodatkowe, nieujęte w planie finansowym pieniądze z tzw. trzynastki (blisko miliard złotych), zaś składki zdrowotne objęte umorzeniem będzie refinansować budżet państwa z funduszu covidowego. Będzie – ale nie wiadomo kiedy, bo ustawa nie nakłada żadnego terminu. Część ekspertów uważa nawet, że państwo może zrekompensować NFZ ubytek składek dopiero w kolejnych latach, choć ten scenariusz wydaje się wręcz nieprawdopodobny. Jednak nawet dotacja wykonana w tym roku (tradycyjnie, 31 grudnia) skierowana na fundusz zapasowy NFZ oznacza, że Fundusz – a przede wszystkim świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy – nie odczuje wsparcia państwa.

Dodatkowo wiadomo również, że budżet państwa, ponosząc różne (czasami budzące wątpliwości) wydatki związane ze zwalczaniem epidemii w obszarze zdrowotnym, bez większego problemu powinien „dopełnić” lukę w NFZ. Nawet jeśli okaże się, że potrzebna jest jakaś dodatkowa dotacja, będzie ona zapewne dużo mniejsza niż nominalny ubytek składek. Zwłaszcza, że przy okazji ustawy o Funduszu Medycznym (prezydent Andrzej Duda skierował obiecany projekt do Sejmu tuż przed pierwszą turą wyborów) również pojawią się możliwości kreatywnej księgowości (wiadomo, że jeśli ustawa zostanie uchwalona, środki przeznaczone na Fundusz Medyczny zostaną wliczone do ogólnej puli wydatków publicznych, ułatwiając osiągnięcie minimalnego, założonego ustawą 6 proc. PKB na zdrowie progu).

W przyszłym roku sytuacja się z całą pewnością skomplikuje. Według wstępnych obliczeń (projektu planu finansowego w ostatnich dniach czerwca cały czas nie było), opartych o szczątkowe informacje pochodzące z oddziałów Funduszu, wydatki prognozowane na przyszły rok wzrosną o ok. 11 proc. O tyle też powinny wzrosnąć przychody, jakimi Fundusz będzie dysponować. Ponieważ w 2021 roku przy wyliczaniu odsetka PKB na zdrowie podstawą będzie rok 2019, wiadomo że łącznie na ochronę zdrowia powinniśmy wydać ponad 120 mld zł, aby osiągnąć ustawowe minimum. I, dobrze się wsłuchując w oficjalne i nieoficjalne głosy płynące z resortu zdrowia trzeba się liczyć z tym, że ustawa 6 proc. PKB na zdrowie może w przyszłym roku nie zostać zrealizowana. Tu wszystko w rękach gospodarki i kondycji finansów publicznych. Oraz determinacji rządu w realizacji nie tyle ustawy 6 proc., co wszystkich obiecanych i wdrożonych transferów socjalnych – z dodatkowymi emeryturami oraz rozszerzonym na wszystkie dzieci programem 500 plus.

 

Sutki epidemii .Jakie będą przychody szpitali i przychodni z kontraktu?

Wiele niewiadomych pojawia się również po stronie kosztowej. Wnioski, płynące z pandemii, gdyby je usystematyzować i (przede wszystkim) wdrożyć w życie, są w zasadzie jednoznaczne i wpisują się choćby w to, co zarekomendowali eksperci w ubiegłym roku, podsumowując debatę „Wspólnie dla zdrowia”: podwyższaniu finansowania ochrony zdrowia musi towarzyszyć racjonalizacja kosztów, oznaczająca zmianę proporcji między poszczególnymi segmentami systemu. Epidemia wymusiła racjonalizację siatki świadczeń (ogromna część odbywała się zdalnie, głównie w POZ), ale tylko w jednym segmencie. Pod koniec maja, wraz z odmrażaniem placówek zdrowotnych, pojawiły się jednak nowe, obiecujące trendy: również w AOS duża część świadczeń przeszła na tryb zdalny, a w szpitalach wiele procedur, zwłaszcza diagnostycznych, zaczęto wykonywać w trybie ambulatoryjnym lub co najwyżej jednodniowej hospitalizacji. Priorytetem, nagle, stało się utrzymanie pacjenta z dala od szpitala – czyli dokładnie spełnienie postulatów ekspertów od zarządzania ochroną zdrowia.

Tu jednak pojawia się problem – przy dotychczasowej wycenie świadczeń ambulatoryjnych i zwiększonym reżimie sanitarnym placówki sieciowe nie będą w stanie wykonać ani ryczałtu, ani pełnej puli świadczeń kontraktowanych odrębnie (już można założyć, że w tym roku żadnych nadwykonań szpitale nie wykażą). Jak przełoży się to na ich przychody z kontraktu? Świadczeniodawcy są zaniepokojeni, zwłaszcza gdy słyszą – ze strony Ministerstwa Zdrowia i NFZ – że dostaną kilka miesięcy (prawdopodobnie pół roku) na „nadgonienie” kontraktów. – Szpital to nie fabryka. Nie jesteśmy w stanie nadgonić wykonania kontraktu, „wyprodukować” więcej świadczeń, niż mamy możliwości – stwierdził wręcz prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, prof. Andrzej Matyja.

 

Epidemia spowodowała wzrost kosztów funkcjonowania szpitali 

Według samorządu lekarskiego, nadrabianie kontraktu z dwóch miesięcy zamrożenia (od połowy marca do połowy maja) zarówno w obszarze ryczałtowym jak i w świadczeniach kontraktowanych odrębnie – trudno sobie wyobrazić. Najważniejszy powód to brak kadr. Gdy wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski przywołuje przykład szpitali, które przechodzą na pracę na trzy zmiany, gdy np. z powodu awarii sprzętu mają niezaplanowany przestój, eksperci podkreślają, że w taki sposób można pracować w krótkim horyzoncie czasowym, i że dotyczy to pojedynczych szpitali. W sytuacji, gdy wszystkie placówki czy nawet większość zaczęłaby pracę na trzy zmiany – nie miałby kto na tych zmianach pracować. – Żaden szpital nie jest w stanie zrealizować odrobienia procedur w ramach ryczałtu – mówił w połowie czerwca prof. Andrzej Matyja.

Zwłaszcza, że szpitale nie będą mieć pieniędzy na ściągnięcie dodatkowych pracowników. Co prawda do szpitali w lipcu ma trafić dodatkowo nieco ponad 300 mln zł (dzięki czemu ryczałt wzrośnie o 3 proc.), jednak te pieniądze mają zrekompensować już dokonany wzrost wynagrodzeń, wynikający z przepisów ustawowych – w dodatku będzie to jedynie częściowa rekompensata. Szpitale oceniają, że co prawda 3 proc. wzrost wartości ryczałtu to „krok w dobrym kierunku”, ale żeby przyniósł rzeczywistą poprawę – daleko niewystarczający. – Podwyżka powinna wynosić około 10 proc. – oceniają. – Epidemia spowodowała wzrost kosztów funkcjonowania szpitali. być może te 300 mln zł wystarczy na to, aby dług nie narastał tak gwałtownie, ale narastać będzie – ocenia prezes lekarskiego samorządu.

– Epidemia koronawirusa tylko pogorszyła sytuację – mówił członek prezydium NRL Jerzy Friediger. – Za ostatnie cztery miesiące szpitale mają średnie niewykonanie ryczałtu między 25 a 37 proc. Trudno zrobić założenie, że pieniądze, które dostaliśmy awansem na utrzymanie szpitali, odrobimy. To nierealne, bo obowiązuje reżim sanitarny, który ogranicza liczbę osób przyjmowanych, ale też wielu pacjentów unika szpitali, a ponadto wydajność szpitali jest ograniczona – tłumaczył.

Szpitale ze względów sanitarnych musiały zdecydować się na zmniejszenie liczby łóżek (rozgęszczenie sal wieloosobowych) i wygospodarowanie dodatkowych oddziałów buforowych, na których pacjenci czekają na wynik testu na obecność koronawirusa. To przekłada się również na przepustowość szpitalnych oddziałów ratunkowych – w końcówce czerwca w różnych regionach kraju pojawiły się informacje, że pacjenci „pilni” muszą nawet ponad dwie doby czekać na SOR aż zwolni się łóżko na oddziale (np. na internie).

Małgorzata Solecka 

 

 

Możliwość komentowania jest wyłączona.