Nadwykonania w diagnostyce kosztochłonnej już od styczna 2026 roku finansowane w 40 procentach i to z wielomiesięcznym opóźnieniem? To realny scenariusz, pod koniec marca zarządzenie Prezesa NFZ w tej sprawie czekało tylko na podpis. Lekarze, organizacje pacjentów i ekonomiści mówią o wprowadzeniu limitów bocznymi drzwiami. To prawda, choć Fundusz jako cel wskazuje przede wszystkim… kontrakty lekarskie.

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, gastroskopia i kolonoskopia - te cztery badania znalazły się na celowniku płatnika, który na początku marca 2026 roku ogłosił zmiany: choć są to świadczenia nielimitowane, i takie mają pozostać, NFZ za świadczenia wykonane poza wartością kontraktu chce płacić 40 proc. ceny nominalnej i to dopiero po rozliczeniu roku (czyli pod koniec marca kolejnego). I to już w 2026 roku, bo zarządzenie ma wejść w życie z mocą wsteczną od 1 stycznia 2026 roku. Zmiany nie obejmą pacjentów pediatrycznych oraz pacjentów onkologicznych z kartą DiLO.

fot. Pixabay/Michał Jarmoluk

To jednak nie uspakaja tych ostatnich - organizacje pacjentów z chorobami nowotworowymi przypominają, że najwięcej kart DiLO wystawianych jest w szpitalach, już na etapie potwierdzenia diagnozy, często wręcz przed samym konsylium i rozpoczęciem leczenia. Karta DiLO w żaden sposób nie przyspieszy diagnostyki pacjenta, jeśli nie zostanie mu wystawiona w momencie podejrzenia choroby nowotworowej. A nie zostanie, bo jak mówi Jakub Kosikowski, rzecznik prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej, lekarze POZ doskonale pamiętają przestrogi Funduszu sprzed ponad dekady, że ci, którzy będą mieć znaczący odsetek niepotwierdzonych diagnozą kart DiLO, muszą się liczyć z konsekwencjami. Przede wszystkim jednak zbyt wczesne wystawienie karty DiLO świadczeniodawcom się nie opłaca: Fundusz rozlicza pacjenta z kartą DiLO w 100 procentach pod warunkiem terminowego zakończenia diagnostyki (siedem tygodni, w dwóch etapach). Im później karta wystawiona, im większa część diagnostyki zrealizowana poza kartą, tym ryzyko utraty środków - mniejsze.

W tej chwili może to jednak oznaczać znacząco dłuższe „utknięcie” pacjenta w kolejce do świadczeń, do których dostępność się pogorszy. Bo już w tej chwili, jak informował pod koniec marca samorząd lekarski, część pracowni – przede wszystkim endoskopowych – raportowała wyczerpanie limitów na cały rok. Powód? NFZ nie zwiększał w ostatnich latach limitów dla „nie-limitów”, płacąc za te wykonane ponad kontrakt z opóźnieniem (gdyby kontrakt zwiększono, płatnik musiałby regulować faktury terminowo, a to w ostatnich dwóch latach byłoby niezwykle trudne). Ci, którym limit się już skończył, ostrzegają przed skróceniem godzin przyjmowania „na NFZ” i informują, że na przyjęcie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego będą mogli liczyć pacjenci, za których Fundusz będzie płacić według starych zasad.

Płatnik musiał wiedzieć, że świadczeniodawcy zareagują w ten sposób, choć od momentu przekazania informacji prezes NFZ Filip Nowak podkreślał, że taka zmiana ma przede wszystkim stworzyć warunki dla zarządzających podmiotami leczniczymi do renegocjowania kontraktów B2B z lekarzami. Bo w objętych zmianami obszarach badania diagnostyczne wykonują w 90-95 proc. lekarze na kontraktach. I to właśnie w tym kierownictwo Funduszu upatruje problem: wydatki na te rodzaje badań rosły kilka razy szybciej niż sama liczba wykonanych procedur. Pacjenci, Fundusz przyznaje, odnieśli korzyść, bo badań było więcej – ale głównymi beneficjentami byli, w ocenie płatnika, przede wszystkim lekarze. NFZ sugeruje w dodatku, że część świadczeń mogła być wykonana niepotrzebnie – lub była wykonywana nadmiarowo, tylko dlatego, że NFZ rozliczał procedury. Teraz to ma się zmienić, płatnik chce, by lekarze dokładniej się zastawiali, czy pacjentowi koniecznie potrzeba wykonać TK lub RM zamiast zdjęcia rentgenowskiego.

Lekarze przestrzegają – i tu również mają wsparcie ze strony organizacji pacjentów – że oszczędności, jakie planuje płatnik (cały czas na stole leży analogiczne zarządzenie w sprawie zabiegów zaćmy oraz wszystkich świadczeń w AOS, gdzie również nadwykonania wizyt specjalistycznych miałyby być objęte odroczonym finansowaniem degresywnym, poza pacjentami pediatrycznymi, onkologicznymi oraz pacjentami pierwszorazowymi) mogą przynieść nie tylko szkody zdrowotne pacjentom, ale też uszczerbek dla finansów systemu.

W ich ocenie faktyczne limitowanie świadczeń w opiece ambulatoryjnej spowoduje z jednej strony przejście niektórych pacjentów do sektora prywatnego (za potrzebne świadczenie zapłacą z własnej kieszeni), z drugiej – i to raczej będzie częstszy scenariusz – zwiększenie liczby skierowań na hospitalizacje. Wróci zjawisko „kładzenia” pacjentów na trzydniowe pobyty w szpitalu tylko w celu rozliczenia badań diagnostycznych. Niepotrzebne pobyty w szpitalu, zwłaszcza dla osób starszych, są czynnikiem ryzyka zdrowotnego – choćby ze względu na możliwe zakażenia. Z jednej strony NFZ zaoszczędzi więc na cięciach w diagnostyce kosztochłonnej ok. 800 mln zł, z drugiej – może być zmuszony zapłacić więcej za „leczenie” szpitalne oraz ewentualne powikłania po nim.

Pozostaje też pytanie o perspektywę odwracania piramidy świadczeń, choć tu nie ma prostej odpowiedzi. Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia chcą pilnie wprowadzać rozwiązania, wpisane do ustawy szpitalnej, umożliwiając szpitalom udzielania świadczeń w trybie jednodniowym czy bez konieczności zabezpieczania nocnych dyżurów (na oddziałach leczenia planowego, bez ostrych przypadków). Jednak takie zmiany, jak podkreślali choćby podczas marcowego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach eksperci i menedżerowie szpitali, nie powinny być wdrażane pod tak dużą presją finansową, pod jaką w tej chwili pozostaje płatnik (23 mld zł luki) i ogromna część świadczeniodawców (rosnące zobowiązania, w tym przede wszystkim ich część wymagalna).

Ta presja, wywierana na podmioty lecznicze, może tylko rosnąć, proporcjonalnie do tego, jak rośnie ta, wywierana na NFZ. Istotną częścią tej presji będzie zaś model, w jakim zostanie zrealizowana tegoroczna odsłona tzw. ustawy podwyżkowej. Jest niemal przesądzone, że NFZ będzie mógł przekazać świadczeniodawcom środki wyłącznie na zrealizowanie podwyżek wynikających wprost z przepisów ustawy. Koszt realizacji ustawy podwyżkowej w drugim półroczu 2026 roku MZ i AOTMiT wyliczają na około 3,5-4 mld zł, czyli nawet nie połowę ubiegłorocznego wariantu rekomendacji. To pieniądze, które pozwolą podwyższyć wynagrodzenia etatowych pracowników – ale wyłącznie tych, którzy zarabiają mniej niż ustawowe minima. Nie ma wątpliwości, że z oczekiwaniami płacowymi pozostałych pracowników dyrektorzy będą musieli radzić sobie we własnym zakresie.

Małgorzata Solecka