W niniejszym artykule omówię możliwe sankcje finansowe, które NFZ może nałożyć na lekarza prowadzącego Indywidualną Praktykę Lekarską (IPL) oraz na przychodnię po zakończonej kontroli. Najważniejsze sankcje finansowe zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 08.09.2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (zwanym dalej rozp. o.w.u.).

Przepisy wskazują, że umowa o udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych (tzw. kontrakt z NFZ) może zawierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub Prezesa NFZ kar umownych w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy (§  29 ust. 1 rozp. o.w.u.). Z mojej wieloletniej praktyki wynika, że w zasadzie każdy kontrakt z NFZ zawiera zapisy umożliwiające NFZ nakładanie kar umownych.

Przepisy określają, że kara umowna może zostać nałożona w wysokości od 1 % do 2 % kwoty zobowiązania za dany okres rozliczeniowy - osobno za każde stwierdzone w toku kontroli naruszenie (§  30 ust. 1 pkt. 1 i pkt. 2 rozp. o.w.u.). Przepisy rozp. o.w.u. wymieniają za jakie uchybienia może zostać nałożona kara umowna, w szczególności:

  1. w zakresie związanym z udzielaniem świadczeń:

-           za prowadzenie dokumentacji medycznej, w sposób naruszający przepisy prawa;

-           za udzielanie świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie, np. gdy kontrola wykaże brak zadeklarowanego w ofercie sprzętu diagnostycznego, nieczynny gabinet diagnostyczny, gdy brak personelu w odpowiedniej wcześniej zgłoszonej liczbie;  

-           gdy świadczenia nie są udzielane w czasie lub miejscu ustalonym w kontrakcie z NFZ;

-           gdy świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania takich świadczeń w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny;      

-           za nieuzasadnioną odmowę udzielenia świadczeń;

  1. w zakresie związanym z organizacją udzielania świadczeń:

-           za nieprowadzenie list oczekujących lub prowadzenia ww. list w sposób naruszający przepisy prawa;

-           za nieuzasadnione obciążenie pacjenta kosztami leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych przy wykonywaniu zabiegów leczniczych, pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych, a także przy udzielaniu pomocy w stanach nagłych;

-           gdy placówka pobiera nienależne opłaty od pacjenta za świadczenia będące przedmiotem kontraktu z NFZ;

-           za nieprzekazywanie w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym danych dot. list oczekujących oraz informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia;

-           za niepodanie do wiadomości pacjentów zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń;

-           za brak zawiadomienia na piśmie NFZ o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń, w terminie co najmniej 30 dni przed planowaną przerwą;

-           za brak tabliczki ze znakiem graficznym NFZ na zewnątrz budynku, w którym udzielane są świadczenia, w miejscu ogólnie dostępnym;

  1. w zakresie związanym z kontrolą:

-           za utrudnianie czynności kontrolnych;

-           za niewykonanie w terminie zaleceń pokontrolnych.

Nie są to wszystkie sytuacje, kiedy NFZ może nałożyć karę umowną, jednak już z powyższego zestawienia widać, że część możliwych uchybień jest określona bardzo ogólnie (np. błędne prowadzenia dokumentacji medycznej; udzielanie świadczeń w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w przepisach; utrudnianie czynności kontrolnych), a część wydaje się błahych (np. brak tabliczki z logo NFZ na zewnątrz budynku).

Konkretna wysokość kary umownej powinna zostać ustalona z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w kontrakcie z NFZ - w tym okresie rozliczeniowym, którego dotyczą stwierdzone naruszenia. Fundusz powinien brać pod uwagę rodzaj i wagę stwierdzonych w toku kontroli nieprawidłowości (§  30 ust. 2 w zw. z §  29 ust. 2 rozp. o.w.u.).

Kary umowne za każde z powyższych uchybień, nałożone przez Fundusz, podlegają sumowaniu, przy czym przepis określa, że łączna wysokość nałożonych kar umownych nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia. Przykładowo, dana placówka realizuje kontakt, którego wartość zobowiązania wynosi do 100 000 zł miesięcznie, a kontrola NFZ stwierdzi 4 razy uchybienie w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej (np. brak odnotowania wystawienia recepty, brak informacji o dawkowaniu, brak wpisu o rozpoznaniu) w jednym miesiącu i 3 podobne uchybienia w innym, to  maksymalna kara umowna jaką NFZ może nałożyć to 4 000 zł w jednym miesiącu i 4 000 zł w drugim miesiącu.

Z tych względów tak ważne jest odpowiednie przygotowanie się do kontroli po otrzymaniu zawiadomienia o zamiarze jej wszczęcia, następnie przedkładanie odpowiednich dokumentów i składanie nierzadko obszernych wyjaśnień  w toku samej kontroli, a na koniec złożenie umiejętnie opracowanego zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego.

adwokat Karol Kolankiewicz

Karol Kolankiewicz specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych m.in. dla Naczelnej Izby Lekarskiej i okręgowych izb lekarskich; 

Współautor publikacji książkowych:

„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),  „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).