Czy powinniśmy „wywrócić stolik” i poukładać system ochrony zdrowia od podstaw, odchodząc, m.in., od finansowania „za procedurę”, czy też może raczej należy położyć na tymże stoliku dostępne opcje i zastanowić się, co można zrobić lepiej?

Trwa maraton dyskusji, skoncentrowanych wokół trudnej - i pogarszającej się - sytuacji systemu ochrony zdrowia. Czarny Tydzień, protest szpitali powiatowych - wzięła w nim udział jedna trzecia placówek prowadzonych przez powiaty - pokazał, że fundament segmentu szpitalnictwa jest w prawdziwym kryzysie. Według opublikowanego 23 kwietnia 2026 roku raportu Związku Powiatów Polskich 91 proc. szpitali powiatowych zakończyło ubiegły rok stratą finansową. Około pięćdziesięciu (na blisko trzysta wszystkich lecznic powiatowych) jest w tak złej sytuacji, że w każdej chwili mogłyby (powinny, mogą) ogłosić upadłość. Prezes Związku Powiatów Polskich, Andrzej Płonka, ocenia, że jeśli nie nastąpią znaczące zmiany w podejściu do problemów placówek powiatowych, w czerwcu jakaś ich część zapewne zakończy działalność.

Można to traktować jak czarny scenariusz, który nie ma prawa się zrealizować, problem polega na tym, że okoliczności każą brać go poważnie pod uwagę. Podczas kwietniowego Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach wiceprezes NFZ Jakub Szulc wyraźnie stwierdził, że nie tylko placówki powiatowe, ale wszyscy interesariusze systemu powinni przyjąć do wiadomości, że czas, w którym wszystkie części systemu były „względnie poukładane”, minął. - Wszystkim się wydaje, że jest tak jak było. Nie jest. Dynamika kosztów systemu tak bardzo rozjechała się z dynamiką przychodów, że czas na decyzję o zmianie struktury systemu - ocenił. Nie wystarczą już bowiem nawet daleko posunięte działania „przycinające” koszty systemu (na razie od 1 kwietnia obowiązuje zarządzenie prezesa NFZ zmieniające zasady finansowania diagnostyki kosztochłonnej, ostatecznie Fundusz zmniejszył nieco degresję i za nadwykonania w badaniach obrazowych zapłaci 50 proc., zaś w przypadku badań endoskopowych - 60 proc. ceny nominalnej). Coraz głośnej mówi się o kolejnych decyzjach - analogicznej zmianie zasad w finansowaniu całego AOS (bezlimitowe, czyli w pełni finansowane, pozostałyby wyłącznie wizyty pierwszorazowe) oraz w operacjach zaćmy.

Ministerstwo Zdrowia stawia na konsolidację. Szpitale nie mówią konsolidacji „nie”, ale przypominają, że ustawa szpitalna miała dawać coś więcej niż możliwości restrukturyzacji czy konsolidacji, jej częścią miało być wsparcie pożyczkowe z BGK dla szpitali, które będą realizować zaakceptowane plany naprawcze. Tymczasem, jak wynika z dyskusji na EKG, w najbliższym czasie jedyne, na co można liczyć, to zgłoszenie przez MZ wniosku o wpis do wykazu prac legislacyjnych rządu projektu ustawy, umożliwiającej uruchomienie takiego mechanizmu. Nie ma zgody między resortami zdrowia i finansów co do źródła finansowania tego zadania - MF, według przedstawicieli samorządów, ma stać na stanowisku, że resort zdrowia pieniądze na ten cel powinien znaleźć we własnym budżecie. Tam jednak takich pieniędzy nie ma, bo w pierwszej kolejności resort musi zabezpieczać środki na bieżące wsparcie NFZ.

Na razie więc na stole leży nieco ponad 1,1 mld zł z Funduszu Medycznego - w kwietniu minister Jolanta Sobierańska-Grenda ogłosiła konkurs dla szpitali na wsparcie konsolidacji. Wnioski szpitale będą mogły zgłaszać od lipca do końca października, a rozstrzygnięcie zaplanowano na koniec marca 2027 roku. Jak przewidują eksperci, jeśli zainteresowanych będzie stosunkowo dużo - kilkadziesiąt szpitali - kwota wsparcia (w teorii na konsolidację więcej niż jednego podmiotu będzie można uzyskać nawet 70 mln zł finansowania) nie będzie imponująca. Ale to nie jest wcale główny problem. Podczas katowickich dyskusji na temat sytuacji szpitali dyrektorzy placówek - nie tylko powiatowych, ale również tych, które ewentualnie mogłyby się podjąć misji konsolidowania ratunkowego - wskazywali, że po raz kolejny resort znajduje pieniądze na wsparcie dla infrastruktury szpitalnej, choć to wcale nie jej stan jest pierwszą potrzebą jednostek powiatowych. Pierwszą, albo wręcz jakąkolwiek, bo infrastruktura, w tym wyposażenie, jednostek powiatowych, nie budzi zastrzeżeń. Problemy leżą zupełnie gdzie indziej.

Przynajmniej część z nich wynika, jak mówił Jakub Szulc (ocenę tę podziela zresztą duża część ekspertów) z przestarzałej, odziedziczonej po reformach z 1999 roku, struktury szpitalnej, która po pierwsze nie odpowiada obecnym możliwościom medycyny i wyzwaniom demograficznym i społecznym, po drugie zaś - rozproszenie organów założycielskich paraliżuje procesy decyzyjne.

- Musimy absolutnie wywrócić stolik. Usiąść i jeszcze raz ten system rozpisać na nowo - mówiła w Katowicach dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, podkreślając, że sytuacja rzeczywiście dojrzała do radykalnych zmian. - Nie utrzymamy archaicznego systemu, w którym płaci się tylko za dostępność zasobów bez względu na to, czy są używane i czy ich użycie przynosi uzysk zdrowotny.

Sęk w tym, że polski system - co przyznał prezes AOTMiT do płacenia za efekt, nie zaś za procedury, nie jest (jeszcze) gotowy. Kiedy będzie? Trudno ocenić. Natomiast całkiem bliska jest perspektywa kolejnego wzrostu wynagrodzeń medyków - i to właśnie ten kontekst pogłębia obawy po stronie zarządzających szpitalami powiatowymi i ich organów założycielskich. Te szpitale w dużym stopniu opierają się na pracownikach zatrudnionych na kontraktach, również lekarzach. Natomiast wszystkie sygnały, jakie do tej pory w sprawie ustawy podwyżkowej wychodzą czy to z MZ czy NFZ, każą sądzić, że podwyżki AD 2026 płatnik sfinansuje (jeśli w ogóle) tylko w minimalnym zakresie, jaki wynika z ustawy - szpitale otrzymają środki na podwyżki dla pracowników etatowych i to wyłącznie do ustawowych minimów. Co z pozostałymi? - To już będzie problem szpitali - można usłyszeć w kuluarach.

Jednak jak zauważył podczas prezentacji raportu ZPP o sytuacji finansowej placówek powiatowych Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, na kontraktach pracują nie tylko lekarze, ale również duża część pielęgniarek i - przede wszystkim - praktycznie wszyscy ratownicy medyczni. Trudno się spodziewać, że środowisko ratowników czy pielęgniarek łatwo się pogodzi z brakiem wzrostu wynagrodzenia. A ich ewentualne protesty raczej nie będą adresowane do konkretnych dyrektorów.

Małgorzata Solecka