NFZ ma zawrzeć ugody z lekarzami, których ścigał za tzw. nienależną refundację preparatu mlekozastępczego dla niemowląt - ogłosiła publicznie pod koniec lipca 2024 roku minister zdrowia Izabela Leszczyna. Sęk w tym, że nawet jeśli ta ciągnąca się od lat sprawa, obciążająca psychicznie i finansowo lekarzy ma szansę zakończyć się sukcesem środowiska, takich spraw jest znacznie więcej. Przykład? Leki recepturowe, których zasadność przepisywania pacjentom kwestionuje Fundusz.

- W sposób symboliczny dzisiaj wygrywają pacjenci, bo okazuje się, że ich potrzeby medyczne są ważniejsze niż, czasem bezduszne, zapisy prawne - komentował podczas wspólnej z minister zdrowia konferencji prasowej, na której ogłoszono „zalecenie” minister Leszczyny dla NFZ dotyczące ugód w sprawie kar za tzw. nienależną refundację prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, Łukasz Jankowski, dodając, że to kolejny etap walki, by „nikt nigdy za ratowanie życia i zdrowia nie był karany”.

Trudno się dziwić uroczystej oprawie i poczuciu sukcesu - Naczelna Izba Lekarska od początku 2023 roku zaangażowała wiele sił i środków by obronić lekarzy (początkowo było ich około setki, decyzja o ugodach ma dotyczyć 25 osób, przeciw którym trwają sprawy sądowe). Nie wszyscy lekarze, ścigani przez Fundusz za wystawianie recept refundowanych na preparat mlekozastępczy dla niemowląt dzieciom starszym, znaleźli pomoc w samorządzie lekarskim -w połowie maja sąd rejonowy w Katowicach oddalił pozew NFZ przeciw lekarzowi, który odmówił zapłacenia kary. Sąd orzekł, że Fundusz nie poniósł żadnej straty (bo dziecku należał się preparat mlekozastępczy dla starszej grupy wiekowej, z ceną praktycznie identyczną jak ten dla niemowląt) i  przede wszystkim że lekarz postąpił słusznie, bo dziecko potrzebowało tego konkretnego preparatu.

Jest możliwe, nawet prawdopodobne, że w najbliższych miesiącach (latach?) polskie sądy będą musiały rozpatrywać więcej spraw, w których po jednej stronie będą lekarze, niosący pomoc pacjentom („ratujący życie i zdrowie”, żeby zacytować prezesa samorządu lekarskiego), po drugiej płatnik walczący - między innymi, jeśli nie przede wszystkim  o ograniczenie wydatków na refundację.

Jednym z obszarów, który znajduje się pod szczególnym nadzorem, nie tylko w tej chwili, ale od wielu miesięcy, są leki recepturowe. Jeszcze w poprzedniej kadencji płatnik zauważył gwałtownie rosnące wydatki na ten cel, przy jednoczesnym praktycznie niezmienionym (lub wręcz mniejszym) wolumenie leków ordynowanych pacjentom.

W kwietniu biuro prasowe Funduszu informowało, że w całym 2023 roku płatnik na refundację wydał rekordowe ponad 758 mln zł, a miesięczne wydatki na ten cel przekraczały 64 mln zł. W pierwszych miesiącach tego roku zmalały kilkukrotnie - do niespełna 13 mln zł. W latach 2020-2023 NFZ przeprowadził łącznie blisko 197 postępowań kontrolnych aptek i 18 postępowań w obszarze ordynacji lekarskiej (wobec 57 lekarzy). Łączne skutki finansowe z tytułu wykrytych nieprawidłowości wyniosły blisko 19 mln zł. NFZ informował, że jeden z lekarzy wystawiał pięćset recept dziennie na lek receptutow, a kara z tego tytułu wyniosła 900 tys. zł, sprawą zajęły się też organy ścigania. Na początku maja, w ślad za informacjami z Funduszu, na stronie resortu zdrowia pojawiła się informacja, że „Minister Zdrowia oraz podległe mu Organy podjęły działania – zarówno kontrolne jak i legislacyjne, celem likwidacji niewłaściwych zjawisk w tym zakresie. Z całą pewnością za nieprawidłowość należy uznać – jak wskazuje płatnik w swoim komunikacie, wystawienie przez jedną osobę uprawnioną 500 recept dziennie na leki recepturowe, których koszt realizacji ponoszą wszyscy obywatele, którzy opłacają składki publiczne.”

Czy jednak działania NFZ na pewno zawsze są prawidłowe i zgodne z interesem pacjentów?

Jednym ze skontrolowanych podmiotów jest NZOZ w Rumii, na który w październiku 2023 roku Fundusz nałożył blisko milion złotych kary za wypisanie w latach 2019-2020 blisko 1,5 tysiąca recept na maść pośladkową (środek zapobiegający odleżynom). Liczba recept robi wrażenie? Tylko wtedy, gdy nie weźmie się pod uwagę, że były one wystawiane dla pensjonariuszy Domów Pomocy Społecznej, które znajdują się pod opieką tej właśnie poradni POZ. Osób starszych, najczęściej leżących, cierpiących na otępienie, przebywających przez całą dobę w pieluchomajtkach, zwiększających ryzyko pojawienia się odleżyn.

- Gdy po ukończeniu studiów w październiku 1993 roku rozpoczęłam staż podyplomowy w szpitalu w Wejherowie, już na początku pracy zetknęłam się z tym preparatem, który stał praktycznie przy każdym łóżku chorego na oddziale internistycznym - mówi Joanna Żurek, specjalistka w dziedzinie chorób wewnętrznych, właścicielka ukaranego NZOZ.

Jak dodaje, gdy ponad dwadzieścia lat temu zwrócił się do niej o objęcie opieką pensjonariuszy pierwszy dom opieki, przypomniała sobie pierwsze swoje doświadczenia i zdobyła recepturę na maść, która - jak podkreśla - zarówno kilkadziesiąt lat temu jak i w tej chwili skutecznie radzi sobie z odleżynami u najbardziej wrażliwych, bo geriatrycznych, pacjentów.

- To jest zupełnie inny pacjent, niż np. stosunkowo młoda osoba z chorobą onkologiczną, w stadium paliatywnym. Skóra osób w podeszłym wieku jest bardzo cienka i krucha, niedokrwiona, niezwykle łatwo się uszkadza a proces pogłębiania się odleżyn przebiega błyskawicznie - przypomina lekarka, nawiązując do opinii, wydanej przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny paliatywnej, który zakwestionował zasadność stosowania maści pośladkowej.

Kontrola Funduszu trwała dziewięć miesięcy, podczas których Joanna Żurek przedłożyła dokumentację medyczną ponad czterystu pacjentów oraz składała szczegółowe wyjaśnienia obejmujące historię każdego pacjenta - 90 proc. z nich miało ukończone 70 lat (co piąty - 90 lat). W ponad dwóch trzecich przypadków zastosowano maść pośladkową w ilości od jednej do czterech opakowań, recepty były wystawione podczas jednej lub dwóch wizyt. Lekarka wykazywała, że - jak podkreśla Karol Kolankiewicz, od lat współpracujący z Okręgową Izbą Lekarską w Gdańsku, która zaangażowała się w sprawę Joanny Żurek - pacjenci znajdowali się w grupie realnie narażonej na ryzyko powstania poważnych odleżyn, nie było żadnych wątpliwości co do ilości przepisanego leku, wszyscy pacjenci byli ubezpieczeni i mieli prawo do otrzymania tego leku z refundacją.

Fundusz pozostał jednak nieugięty: nałożył blisko milion złotych kary. W uzasadnieniu wskazano, że w ramach przeciwdziałania odleżynom, nie było wskazań uzasadniających ordynację tzw. maści pośladkowej. NFZ w toku kontroli nie wskazał, które konkretnie źródła wiedzy medycznej (np. towarzystwo naukowe medyczne, publikacja książkowa) miałby zakazywać używania maści pośladkowej u pacjentów zagrożonych ryzykiem powstania odleżyn, lub choćby rekomendować odchodzenie od jej stosowania, jednocześnie przerzucając ciężar dowodu, który miałby uzasadniać stosowanie maści, na lekarza. Leki recepturowe nie mają - w przeciwieństwie do leków gotowych - charakterystyki produktu leczniczego, lekarze opierają się na własnej wiedzy i doświadczeniu - tak jak w tym przypadku.

- Przy takiej interpretacji NFZ, żaden lek recepturowy nie powinien być refundowany i stosowany, bo nie ma twardego dowodu na skuteczność leku - co do zasady nie przeprowadza się przecież badań klinicznych leków recepturowych. Można sobie wyobrazić, że w ten sposób każdy inny lek recepturowy wypisywany dzisiaj, roku lub dwa lata temu, może zostać uznany za nieuzasadniony, a lekarz czy przychodnia może zostać obarczony kosztami refundacji - podkreśla mec. Karol Kolankiewicz.

O jakich pieniądzach mówimy? Koszt refundacji leku w latach 2019-2020 wahał się od 227 zł aż do 1045 zł. Pacjent płacił ryczałt (18 zł). Resztę, czyli realną cenę na podstawie faktur zakupu surowców wraz z marżą apteki, pokrywał NFZ. Wahania ceny podstawowego surowca farmaceutycznego - w tym przypadku Bismuthum subnitricum - są jednak czymś, na co lekarz nie tylko nie ma wpływu, ale też praktycznie żadnej wiedzy. Dotyczy to zarówno ceny hurtowej jak i ostatecznej ceny, jaką ustala apteka (oraz, co za tym idzie, kwoty refundacji). Prawnik podkreśla dodatkowo, że płatnik nie zapewnia lekarzom również bieżącej wiedzy na temat tego, czy stosowanie leku recepturowego uznaje (bądź będzie uznawał w perspektywie kilku lat) za zasadne. W zamian, post factum, z kilkuletnim „poślizgiem” w tym przypadku lekarka dowiedziała się, że odleżynom skutecznie zapobiega popularny kosmetyk stosowany u dzieci. – Urzędnik prowadzący kontrolę zalecił mi stosowanie leku gotowego, którego na rynku nie ma, lub sięgnięcie po oliwkę Bambino  - relacjonuje Joanna Żurek.

- Nałożenie kary - zwrotu refundacji za lek - dopiero po 4-5 latach od dnia wystawienia recepty musi dziwić. NFZ już latach 2019-2020 posiadał bieżącą informację o kwotach refundacji, osobno za każdy miesiąc objęty kontrolą, po zakończeniu każdego kolejnego miesiąca dokonywał przecież zapłaty refundacji na rzecz aptek - zwraca również uwagę mec. Kolankiewicz.

Pod koniec kwietnia Prezes NFZ podtrzymał karę nałożoną na NZOZ w Rumii zaś w maju Fundusz dokonał pierwszego potrącenia w wysokości 200 tysięcy złotych z bieżącego kontraktu i zapowiedział dokonywanie dalszych potrąceń, co stawia pod potężnym znakiem zapytania przyszłość poradni, mającej pod opieką blisko 5 tysięcy pacjentów.

Decyzja mogła być tylko jedna - pozew sądowy o ustalenie niezasadności nałożenia kary. Sąd wydał decyzję o zabezpieczeniu roszczenia - NFZ nie będzie mógł dokonywać potrąceń na poczet kary z bieżącego kontraktu (ze strony płatnika pojawiła się deklaracja, że potrącenia wstrzymuje do końca sierpnia), a mec. Karol Kolankiewicz przyznaje, że walka przed sądem będzie, najprawdopodobniej, długa.

Sprawa kar za refundację preparatu mlekozastępczego poruszyła opinię publiczną - prawdopodobnie również dlatego, że dotyczyła najmłodszych. Kary za refundację maści pośladkowej dotyczą skrajnie innej, choć równie bezradnej, grupy wiekowej, bo przede wszystkim osób w podeszłym wieku. Wspólnym mianownikiem są lekarze, którzy bez względu na wiek pacjenta muszą się kierować przede wszystkim jego dobrem.

Jest też inny, wspólny mianownik: zarówno w przypadku preparatu mlekozastępczego jak i leków recepturowych bez żadnych wątpliwości można stwierdzić, że dochodziło do nieprawidłowości. Czy jednak płatnik w swoich postępowaniach kontrolnych wykazał się należytą starannością i będzie w stanie obronić swoje decyzje?

Małgorzata Solecka