Wystawianie recept refundowanych wiąże się z pewnymi obowiązkami prawnymi po stronie lekarza. W przypadku recepty refundowanej lekarz musi / powinien mieć świadomość, że w świetle przepisów recepta refundowana to dysponowanie „groszem” publicznym (w szerokim rozumieniu tego pojęcia). Wiąże się z tym podwyższona staranność po stronie lekarza.
obowiązki prawne
Przy wystawieniu recept, w tym recept refundowanych zostały nałożone liczne obowiązki prawne. Wynikają one nie tylko z ustawy z dn. 06.09.2001 r. - Prawo farmaceutyczne czy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2020 w sprawie recept, ale także z ustawy z dn. 12.05.2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz z ustawy z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Do najważniejszych obowiązków lekarza przy wystawieniu recept refundowanych należy nie tylko postępowanie zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, ale także wystawienie recepty:
1. zgodnie z ww. przepisami
2. zgodnie z wykazem leków refundowanych
3. ustalenie uprawnień pacjenta do świadczeń finansowanych ze środków publicznych (dot. to także leków)
4. ustalenie szczególnych uprawnień pacjenta (np. leki bezpłatne) w kontekście poziomów odpłatności za leki. Recepta musi zawierać kod uprawnień dodatkowych pacjenta jeżeli pacjent ma takowe. Zostały one określone w Zał. Nr 1 do ww. rozporządzenia w sprawie recept (np. AZ / IB / IW / PO / WP / ZK / S / C / WE / DZ). Pole „uprawnienia dodatkowe” na recepcie jest wypełniane wyłącznie, gdy pacjent wykaże, iż posiada określone uprawnienia.
Wszystkie powyższe elementy / informacje powinny znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej pacjenta
recepta po badaniu – zasada
Przypomnieć trzeba, że przepisy traktują wystawienie recepty jak wydanie orzeczenia o stanie zdrowia pacjenta. Lekarz orzeka bowiem o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności + po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby (art. 42 ust. 1 ustawy z dn. 05.12.1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
W świetle przepisów lekarz wyjątkowo może wystawić receptę bez badania pacjenta wówczas, gdy jest ona niezbędna do kontynuacji leczenia + gdy jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej (art. 42 ust. 2 ww. ustawy o zawodach lekarza).
kluczowe znaczenie dokumentacji medycznej
Każda decyzja lekarza o wystawieniu recepty powinna stanowić „finał” działań wynikających z podjętej decyzji terapeutycznej - na podstawie odpowiednio udokumentowanej oceny stanu pacjenta i „potrzeby” wystawienia konkretnej recepty refundowanej, w szczególności dokumentacja powinna zawierać:
- opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania;
- nazwa i numer statystyczny rozpoznania, choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
- informacje o produktach leczniczych przepisanych pacjentowi na receptach wraz z dawkowaniem;
- unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej (o ile system do prowadzenia dokumentacji medycznej nie zapisuje ww. numerów automatycznie);
- rodzaj, numer i serię dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe pacjenta (warto odnotować także nazwę organu wydającego).
trzeba się liczyć z kontrolą NFZ
Zgodnie z art. 61a ust. 2 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych NFZ może przeprowadzić kontrolę realizacji kontraktu (umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych) m.in. w zakresie:
1. zasadności wyboru leków finansowanych ze środków publicznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych
2. przestrzegania zasad wystawiania recept refundowanych
Zgodnie zaś z treścią art. 48 ust. 7 ww. ustawy o refundacji kontrola dokumentacji może zostać przeprowadzona także w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, który nie realizuje kontaktu z NFZ, ale który jest uprawniony do wystawienia recept na refundowany lek (np. w indywidualnej praktyce lekarskiej).
NFZ w toku takiej kontroli bada, czy zamieszczono ww. „obowiązkowe” wpisy w dokumentacji, ale także zgodność preskrypcji z aktualną wiedzą medyczną, z zasadami refundacji oraz dokonanie weryfikacji uprawnień pacjenta do leków refundowanych i samego poziomu odpłatności.
najczęstsze błędy w dokumentacji
Do najczęstszych błędów, na które wskazuje NFZ należy
1. w zakresie informacji o uprawnieniach pacjenta do świadczeń / do określonego poziomu odpłatności leków:
- brak oświadczenia pacjenta o prawie do świadczeń, gdy pacjent w EWUŚ wyświetla się na czerwono jako osoba nieubezpieczona;
- brak informacji o szczególnych uprawnieniach;
- brak danych o dokumencie uprawniającym do świadczeń bezpłatnych / do danej refundacji leku;
2. w zakresie informacji o stanie zdrowia pacjenta:
- brak wpisu dot. rozpoznania / choroby / ciąży / opisu stanu funkcjonowania
- brak danych z wywiadu lekarskiego albo wywiad jest bardzo „ubogi” (np. „bez zmian” / ból głowy i pleców / po hospitalizacji)
- często spotykane adnotacje: „nie badany” / „bez badania”;
3. w zakresie informacji o recepcie / o zaleceniach:
- brak informacji o wydanych zaleceniach / o wystawieniu recepty
- nieczytelne „skrótowe” zalecenia dot. dawkowania np. „1 x 2”
4. w zakresie zastosowania danego poziomu refundacji:
- brak uzasadnienia dla wypisania leku, gdy lek jest refundowany na 2-3 poziomach;
- brak bieżącej informacji od lekarza specjalisty, pod opieką, które pacjenta pozostaje, przy kontynuacji leku zaleconego przez specjalistę;
- brak związku między rozpoznaniem / stanem pacjenta a wypisanym lekiem (szczególnie, gdy lek jest tańszy przy danej chorobie przewlekłej lub danym konkretnym schorzeniu).
nakaz zwrotu kwoty refundacji - kara umowna
Powyższe uchybienia mogą stanowić podstawę negatywnej decyzji NFZ - dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ / Prezes NFZ może nałożyć (i zwykle nakłada) na podmiot realizujący kontrakt (na świadczeniodawcę) obowiązek zwrotu równowartości kwoty refundacji danego leku wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji (tzn. od dnia kiedy pacjent wykupi dany lek w aptece) - jako karę umowną.
Zgodnie z treścią § 31 ust 2. rozporządzenia Min. Zdrowia z dn. 08.09.2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ww. kara umowna może zostać nałożona w przypadku wystawienia recepty na leki objęte refundacją:
1. przez osobę niebędącą osobą uprawnioną do wystawienia takiej recepty (w rozumieniu art. 2 pkt 14 ww. ustawy o refundacji), np. lekarz miał zawieszone prawo wykonywania zawodu (PWZ) lub też gdy wygasło PWZ lekarza przyznane na określony czas;
2. pacjentom niebędącym świadczeniobiorcami / osobami uprawnionymi (z art. 67 ust. 4-7 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), np.:
- gdy brak oświadczenia pacjenta o posiadaniu uprawnienia do świadczeń finansowanych przez NFZ gdy pacjent w EWUŚ „świeci się na czerwono”
- gdy brak informacji o szczególnych uprawnieniach pacjenta
- gdy brak danych o dokumencie uprawniającym do świadczeń bezpłatnych / do danej refundacji leku albo zapisano błędne dane ww. dokumentu uprawniającego
3. brak zasadności ordynowania leku w danym wskazaniu, np.
- sprzeczność z obwieszczeniem - lista leków refundowanych
- brak informacji o rozpoznaniu / problemie zdrowotnym
- brak związku między aktualnym rozpoznaniem a zastosowaniem danego leku
adwokat Karol Kolankiewicz