Analizując problemy młodych lekarzy i lekarzy dentystów należy stwierdzić, że większość z nich dotyczy lub powiązana jest z kształceniem podyplomowym. Dotyczy to zarówno jej dostępności, jak i jakości. Powstała już niezliczona ilość apeli, stanowisk, pism, protestów i uwag, które kierowane były przez środowisko medyczne do Ministerstwa Zdrowia, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Centrum Egzaminów Medycznych, konsultantów krajowych i wojewódzkich oraz innych organizacji i podmiotów, których lista jest bardzo długa.
Niestety trudno szukać pola, na którym dokonano istotnych zmian, które znacząco zmieniłyby obraz naszego kształcenia specjalizacyjnego. Co prawda wśród podejmowanych działań są te, które odbieramy pozytywnie (jak zwiększenie liczby rezydentur dla absolwentów roczników 2012-2015), jednak towarzyszy im znacznie większa liczba zmian niekorzystnych – takich jak ograniczenie możliwości zmiany rezydentury, czy likwidacja stażu podyplomowego. Mając jednak świadomość, że żadnych problemów nie da się rozwiązać, jeżeli nie będziemy o nich rozmawiali, zdecydowaliśmy znaczną część XXIV Ogólnopolskiej Konferencji Młodych Lekarzy poświęcić temu właśnie tematowi. Podczas panelu dyskusyjnego w dniu 30 maja br w gronie członków Izb Lekarskich z całej Polski jak i zaproszonych gości, specjalistów w zakresie kształcenia podyplomowego przeprowadziliśmy dyskusję na temat zmian jakie należy wprowadzić, aby realnie poprawić edukację młodych lekarzy w Polsce.

Analizujemy liczby
Chcąc zrozumieć gdzie leżą problemy w systemie kształcenia lekarzy i lekarzy dentystów postanowiliśmy w pierwszej kolejności zebrać rzetelne dane na temat całego procesu. Dopiero po ich przeanalizowaniu możliwe okazało się wyciągnięcie wniosków, na podstawie których proponujemy rozwiązania mające na celu poprawę sytuacji. Jedną z przyczyn złej kondycji polskiego systemu ochrony zdrowia, oprócz nieadekwatnego finansowania, jest według wielu niedostateczna liczba lekarzy. Zacznijmy w takim razie od pytania, czy w rzeczywistości brakuje w Polsce lekarzy? Według danych OECD (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju) w naszym kraju przypada 2,2 lekarza na 1000 obywateli. Średnia dla krajów Unii Europejskiej wynosi 3,4 lekarza, natomiast liderzy rankingu, tacy jak Grecja dysponują liczbą 6,2 lekarzy na 1000 osób. Zaznaczyć należy również, że wśród krajów ujętych w analizie gorsze od naszego wskaźniki posiadają jedynie takie kraje jak: Czarnogóra (2,0), czy Turcja (1,7).
Kolejnym pytaniem, jakie można by zadać, jest to, czy polscy lekarze pracują dostatecznie dużo? Tutaj z pomocą ponownie przychodzą dane OECD, według których, każdy z nas, lekarzy, średnio udziela ponad 3 tys. konsultacji rocznie. Tym samym plasujemy się na 3 miejscu wśród analizowanych krajów. Więcej pracują od nas jedynie lekarze na Węgrzech (blisko 4 tyś.) oraz Słowacji (ok. 3,3 tyś.).
Oczywiście należy się jednocześnie zastanowić, ilu lekarzy w Polsce potrzebujemy? Niestety na to pytanie nie jesteśmy w stanie w jasny i konkretny sposób odpowiedzieć. M. in. po to, aby móc to rzetelnie ocenić tworzone są mapy zapotrzebowania zdrowotnego, które mają pokazywać w jakich miejscach Polski brakuje specjalistów, a gdzie jest ich nadmiar. Na tej podstawie mają powstać plany jak rozlokować środki finansowe i osobowe, aby różnice te wyrównać. Jednak na efekty prac zespołów je tworzących będziemy musieli jeszcze poczekać. Dodatkowo nie mamy pewności, czy dadzą nam odpowiedzi prawdziwe, a jeżeli nawet, to czy będziemy w stanie odpowiednio na nie zareagować? Patrząc jednak na kolejki do specjalistów, czy też kolejki na zabiegi operacyjne, takie jak alloplastyka stawów biodrowych, to z pełną odpowiedzialnością możemy stwierdzi: TAK, lekarzy potrzeba nam więcej. Przyjrzyjmy się w takim razie ilości studentów przyjmowanych na studia medyczne na przestrzeni ostatnich lat. Jeszcze w roku 1987 na kierunek lekarski, w skali kraju, przyjęto 6300 studentów. Jednak od tego momentu limity przyjęć na akademie medyczne były obniżane, aby w roku 2002 osiągnąć poziom 1950 studentów. Pamiętajmy przy tym, że nie wszyscy spośród przyjętych na studia ukończyli je. W ostatnich latach liczba przyjmowanych studentów wzrastała. W roku akademickim 2013/2014 ministerialny limit przyjęć na studia polskojęzyczne (stacjonarne i niestacjonarne) wynosił 3933 studentów, a plan na 2015/2016 rok zakłada wzrost o kolejne 630 miejsc. Jest to z pewnością dobry kierunek, jednak czy wystarczający? Biorąc pod uwagę emigrację, która od momentu wstąpienia Polski do Unii Europejskiej znacznie wzrosła, można mieć wrażenie, że taka liczba studentów przyjmowanych na kierunek lekarski nie zapełni luki pokoleniowej, która powstała poprzez wieloletnie zaniedbania. Tym bardziej jeżeli myślimy o znacznym skróceniu kolejek do specjalistów.
Na tym etapie pojawia się kolejny znaczący problem. Można przecież wykształcić dużą liczbę lekarzy, można również skrócić czas edukacji lekarza (jak uczyniło Ministerstwo Zdrowia likwidując staż podyplomowy). Jednak nie spowoduje to wzrostu liczby specjalistów. W 2018 roku, w związku z likwidacją wspomnianego stażu, studia ukończy podwójna liczba absolwentów. I pozostaną oni jedynie absolwentami, jeżeli nie zapewni im się dostatecznej liczby miejsc rezydenckich, dzięki którym będą mogli realizować szkolenie specjalizacyjne. Jest to kolejne „wąskie gardło” systemu, które powoduje niedobór kadr medycznych w naszym kraju. Do 2014 roku Ministerstwo Zdrowia rocznie przyznawało ok. 3000 rezydentur (zarówno dla lekarzy i lekarzy dentystów, których studia kończyło ok. 4500-4600). Podczas swojego exposé, Premier Ewa Kopacz, zapowiedziała, że począwszy od 2015 roku Ministerstwo Zdrowia sfinansuje rezydentury dla wszystkich absolwentów uczelni medycznych z lat 2012-2015. Dzięki temu w postępowaniu „wiosennym” przydzielono 1612 miejsc rezydenckich, a w sumie w bieżącym roku ma ich być 6527. Z pewnością należy zauważyć i pochwalić tego typu działania, jednak po raz kolejny jest to „gaszenie pożaru”. Wciąż brak długofalowego planu, który pozwoliłby młodym osobom kierować swoją karierą. Właśnie takie nieskoordynowane działania przyczyniły się do rozwinięcia luki pokoleniowej, która z roku na rok staje się coraz istotniejszym problemem. Najwyższy czas, aby stworzyć system, który wprowadzi stabilność i pewność miejsc pracy w perspektywie wielu lat. Brak takiej perspektywy z pewnością nie sprzyja nastrojom wśród młodych lekarzy. Niektórzy nie mogąc przewidzieć, czy będą mieli szanse na realizowanie wybranej specjalizacji, już na poziomie studiów podejmują pierwsze kroki w poszukiwaniu swojej szansy poza granicami naszego kraju.
Jednak nie tylko ilość rezydentur jest problemem, a często ich dystrybucja. W ostatnich latach system naboru na specjalizacje staje się coraz bardziej centralnie sterowany i zamknięty. Możliwe jest składanie wniosków jedynie w jednym województwie, na jedną specjalizację. Dodatkowo w życie weszła ustawa z dnia 5 grudnia 2014 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej, która wprowadziła zmiany m.in. w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Na jej mocy zakazano zmiany specjalizacji realizowanej na zasadach rezydentury. Osoba, która raz zakwalifikowała się na rezydenturę nie może jej zmienić (za wyjątkiem sytuacji, w której lekarz przedstawi orzeczenie lekarskie o istnieniu przeciwwskazań do kontynuowania dotychczasowej specjalizacji). Planowano ponadto wprowadzenie zakazu zmiany miejsca realizacji specjalizacji poza województwo. Na szczęście z tej zmiany się wycofano. Wszystkie te działania powodują, że system jest coraz bardziej nieelastyczny, nie dający szerokiego pola manewru, a przez to powodujący, że nie wszyscy lekarze są w stanie z tej formy kształcenia skorzystać. Zdaniem młodych lekarzy wprowadzenie ogólnopolskiego, elektronicznego systemu naboru na specjalizację spowodowałoby zwiększenie wykorzystania miejsc przydzielanych przez Ministerstwo.

Narastający problem luki pokoleniowej
Istotną rolę w całym procesie pełnią również konsultanci wojewódzcy oraz krajowi. To oni zgłaszają zapotrzebowanie na rezydentury w poszczególnych specjalizacjach i od ich podejścia zależy, czy napływ młodych lekarzy będzie kompensował ilość lekarzy przechodzących na emeryturę, czy też nie. W wielu specjalnościach tworzą się luki pokoleniowe. Ich przyczyny są oczywiście złożone, jednak jedną z nich jest nieracjonalne przyznawanie rezydentur. Można powiedzieć, że istnieją sezonowe „mody” na daną specjalizację. Był czas kiedy duży nacisk kładziono na zwiększenie w kraju liczby kardiologów (dzisiaj mamy ich całkiem pokaźną liczbę), w ostatnich latach nie brakowało miejsc na pediatrię oraz internę. Obecnie dużo mówi się o geriatrii, jednak gdzie mają kształcić się lekarze tej specjalności skoro dramatycznie mało jest miejsc szkoleniowych. Niewiele jest ośrodków, które posiadają akredytację na kształcenie geriatrów. Z pewnością warunki uzyskania akredytacji powinny być obniżone, jednak i konsultanci z dziedzin takich jak geriatria powinni inicjować działania na rzecz tworzenia nowych miejsc szkoleniowych. Należy motywować dyrektorów szpitali oraz ordynatorów/kierowników oddziałów, a także stwarzać warunki do rozwoju tych dziedzin medycyny, na które zapotrzebowanie pacjentów w najbliższym czasie będzie znacząco rosnąć.
    Wracając do problemu luki pokoleniowej to już dzisiaj możemy powiedzieć, że według danych Naczelnej Izby Lekarskiej, średni wiek lekarza i lekarza dentysty specjalisty wynosi 54,5 lat. Są specjalizacje, gdzie sytuacja wygląda zdecydowanie bardziej pesymistycznie. Średni wiek specjalisty w zakresie diagnostyki laboratoryjnej wynosi ok. 63 lat, reumatologii i otolaryngologii 57 lat, a pediatrii i ginekologii 56 lat. Coraz gorzej wygląda również sytuacja wśród chirurgów, gdzie średnia wieku obecnie wynosi ok. 55 lat, a w kolejnych latach sytuacja ta będzie się pogarszała.
Biorąc również pod uwagę niekorzystne zmiany demograficzne i coraz bardziej starzejące się społeczeństwo musimy mieć świadomość, że jeżeli nie podejmiemy szybkich i zdecydowanych działań to staniemy przed realnym problemem dużego niedoboru kadr lekarskich. Pomysły polegające na likwidacji stażu podyplomowego, czy zachęcaniu obcokrajowców do pracy w naszym kraju nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Imigracja lekarzy jest od lat na podobnym poziomie i nic nie wskazuje na to, aby miała ona znacząco wzrosnąć. Nie ma w tym nic dziwnego, jeżeli tylko przeanalizujemy warunki pracy lekarzy w naszym kraju na tle np. Niemiec, czy Szwecji jasno widzimy, że trudno będzie nam zaproponować konkurencyjne warunki pracy. W Polsce kształcimy ponadto wielu obcokrajowców na kierunkach lekarskich i lekarsko dentystycznych anglojęzycznych. Ich kształcenie jest finansowane przez nich samych lub przez rządy krajów z których pochodzą. Jednak po skończeniu studiów mają oni duży problem, aby rozpocząć pracę w naszym kraju, ponieważ jeżeli nie posiadają polskiego obywatelskiego nie mogą ubiegać się o rezydenturę. Nawet gdyby chcieli pozostać w Polsce i tu podjąć pracę, okazuje się to trudne, a czasami nawet niemożliwe i w związku z tym powracają do swoich ojczyzn. Można ocenić tę sytuację jako marnowanie potencjału, który moglibyśmy wykorzystać na naszą korzyść.

Nie tylko ilość, ale i jakość
Jednak nie tylko dostępność, ale i jakość kształcenia podyplomowego jest istotnym zagadnieniem, które wielokrotnie poruszane jest na spotkaniach Młodych Lekarzy. Z informacji jakie spływają do Naczelnej Izby Lekarskiej z całej Polski wynika, że jakość szkolenia specjalizacyjnego jest bardzo zróżnicowana. Istnieją ośrodki, w których szkolenie jest intensywne, zgodne z obowiązującym programem specjalizacji, ale istnieje szereg miejsc, gdzie sytuacja prezentuje się zgoła inaczej. Szczególnie dotyczy ten problem oddziałów zabiegowych, gdzie nie zawsze młodzi lekarze mają możliwość nabywania niezbędnych umiejętności praktycznych na sali operacyjnej. Dzieje się tak z powodu niemożności wykonywania zabiegów operacyjnych jako pierwszy operator. Jest to często związane z formą wynagradzania lekarzy specjalistów za liczbę wykonywanych procedur. To w konsekwencji doprowadza do sytuacji, w której specjalistom, najzwyczajniej nie opłaca się przekazywać zabiegów rezydentom. Liczba zrealizowanych procedur w książeczkach specjalizacyjnych jest często zatwierdzana tylko na papierze, ponieważ w rzeczywistości nie zostały one wykonane. Bezpośrednią pieczę nad procesem kształcenia specjalizacyjnego sprawuje opiekun specjalizacji i to jego rola wydaje się być tutaj kluczowa. To on odpowiada za postępy swoich podopiecznych, ilość procedur przez nich wykonywanych oraz bieżącego sprawdzania postępów w zakresie wiedzy teoretycznej. Abyśmy kształcili kolejne pokolenia wysoko wykwalifikowanych lekarzy, konieczne jest wzmocnienie relacji uczeń-mistrz. Wiedzę młodzi lekarze mogą posiąść z książek, jednak umiejętność jej praktycznego wykorzystania to już sztuka, której można nauczyć się jedynie od doświadczonego specjalisty. W ostatnich latach pojawiało się wiele propozycji jak zachęcić opiekunów specjalizacji do bardziej aktywnego realizowania swojego zadania. Są zwolennicy gratyfikacji finansowej za pełnienie funkcji opiekuna. Trudno jednak znaleźć źródło, z którego miałaby zostać taka propozycja sfinansowana. Dodatkowo sami lekarze specjaliści sceptycznie nastawieni są do takiego rozwiązania. Inni proponują jednorazowe nagrody (np. w formie uczestnictwa w konferencji), tworzenie ankiet, których wyniki byłyby publikowane i mogłyby posłużyć do tworzenia rankingów oraz wiele innych. Trudno znaleźć rozwiązanie optymalne, jednak nadal musimy go poszukiwać, aby podnieść jakość kształcenia kadr medycznych. Dodatkowo z pewnością należy pracować nad uaktualnieniem i urzeczywistnieniem programów specjalizacji, a także uproszczeniem wymogów akredytacyjnych dla jednostek szkolących.

Proponujemy rozwiązania
Jakie w takim razie należałoby podjąć działania, aby w/w problemy rozwiązać? Propozycji pada bardzo dużo, a każdy z nich dotyczy innego elementu tej „układanki”. Zacząć należałoby od znaczącego podwyższenia limitów przyjęć na studia lekarskie i lekarsko dentystyczne. Te działania widzimy już dziś, jednak nadal poziom tych zmian jest niewystarczający. Istotne jest również zapewnienie odpowiedniego finansowania uczelni medycznych, tak aby mogły zapewnić odpowiedni poziom nauczania przeddyplomowego. Odpowiednia infrastruktura i kadra nauczycielska wydają się szczególnie istotne w obliczu likwidacji stażu podyplomowego i przeniesienia obowiązku kształcenia praktycznego na uczelnie. Nie da się kształcić większej liczby studentów, przy takim samym finansowaniu z budżetu państwa i oczekiwać jednocześnie wyższego poziomu nauczania. Kolejne zmiany powinny dotyczyć kształcenia podyplomowego. Jako, że na mocy konstytucji państwo wzięło na siebie obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego kraju jak i darmowego, powszechnego i równego dostępu do świadczeń medycznych to naturalnym wydaje się, że obowiązek ten będzie realizowało m.in. poprzez zapewnienie odpowiedniej liczby lekarzy specjalistów. Aby to zrealizować konieczne jest stałe zwiększenie liczby rezydentur. Liczba ta powinna być porównywalna z roczną liczbą absolwentów kierunku lekarskiego. Wiązałoby się to prawdopodobnie z koniecznością znalezienia innego źródła finansowania rezydentur, gdyż trudno wyobrazić sobie, aby potrzebne środki udało się pozyskać z Funduszu Pracy (z którego finansowane są one obecnie). Jednak nie wszystkie działania, które mogą poprawić sytuację kształcenia podyplomowego wymagają znacznych nakładów finansowych. Stworzenie ogólnopolskiego systemu rekrutacji na specjalizacje medyczne, umożliwiającego aplikowania na 3 wybrane specjalizacje, niezależnie od trybu i bez ograniczeń co do województwa znacząco otworzyłoby rynek i zwiększyło jego elastyczność, a przez to i efektywność wykorzystania środków finansowych przeznaczonych na ten cel. Inną propozycją jest tzw. „szybka ścieżka” specjalizacji. Na mocy nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, z 28 kwietnia 2011 wprowadzony został modułowy system szkolenia. Specjalizacje szczegółowe (takie jak np. endokrynologia, gastroenterologia, pulmonologia itp.) trwają najczęściej 5 lat. W trakcie szkolenia specjalizacyjnego lekarz przez pierwsze trzy lata realizuje moduł podstawowy, a przez kolejne dwa moduł szczegółowy. W wyniku tego osoba, która uzyskała rezydenturę „zablokuje” deficytowe miejsce szkoleniowe na pięć lat, choć w rzeczywistości tylko dwa lata spędzi na oddziale docelowym. Propozycja „szybkiej ścieżki” specjalizacji opiera się na wprowadzeniu rozwiązania umożliwiającego jednoczesne realizowanie modułu podstawowego przez jednego lekarza, a modułu szczegółowego przez drugiego. Dzięki temu nie dochodziło by do „blokowania” deficytowych miejsc szkoleniowych, a w krótkim czasie możliwe byłoby wykształcenie prawie dwukrotnie większej liczby specjalistów. Jednocześnie zmniejszono by koszt wykształcenia jednego specjalisty.
Warto także pomyśleć o alternatywnych sposobach realizacji szkolenia specjalizacyjnego. Obecnie młodzi lekarze, często nie mając innego wyboru, zmuszeni są do podjęcia pracy na zasadach wolontariatu. Jednak nie wszyscy mają takie możliwości finansowe, aby po ukończeniu bardzo wymagających studiów, jakim jest medycyna, w dalszym ciągu kształcić się bez uzyskiwania wynagrodzenia. Niejednokrotnie jest to przyczyną decyzji o emigracji.
Należałoby stworzyć rozwiązania, które zachęcałyby szpitale oraz inne podmioty ochrony zdrowia do kształcenia specjalistów na własny koszt. Dzisiaj szpitale w większości sytuacji nie dbają o rozwój własnej kadry lekarskiej. Rezydenci pracują za pieniądze „ministerialne” i po ukończeniu specjalizacji często opuszczają mury szpitala. Szpitali zwykle nie stać na to, aby zatrudniać na etacie lekarzy tuż po studiach i finansować ich kształcenie podyplomowe. Jednak w przypadku, kiedy szpitalom „opłacałoby” się kształcenia specjalistów na własny koszt, a lekarze po uzyskaniu tytułu specjalisty mieliby zapewnione miejsce pracy w tej samej jednostce to rozwiązanie takie prawdopodobnie częściej, byłoby wykorzystywane. Jednak co mogłoby zachęcić szpitale do zatrudniania lekarzy na etaty? Być może „włączenie” młodych lekarzy (bez specjalizacji) w system rozliczeń na linii szpital-NFZ? Dzisiaj podczas kontraktowania świadczeń medycznych NFZ wymaga od podmiotów zapewnienie odpowiedniej liczby specjalistów. Lekarze bez specjalizacji są dla NFZ-tu „niewidoczne”. Oczywiście Narodowy Fundusz Zdrowia odpowiedzialny jest za zapewnienie dostępu do świadczeń medycznych, a nie za kształcenia kadr lekarskich. Jednak jeżeli coraz częściej mówimy o tym, aby nie tylko sama dostępność, ale i wysoka jakość była przez NFZ analizowana i brana pod uwagę to i zapewnienie ciągłości ich udzielania w przyszłości również powinna leżeć w kręgu zainteresowań płatnika. Takie zapewnienie ciągłości można uzyskać wyłącznie poprzez kształcenie kolejnych pokoleń specjalistów. Dodatkowo włączenie młodych lekarzy w system rozliczeń płatnik – świadczeniodawca mogłoby pomóc rozwiązać problem praktycznego kształcenia podyplomowego. Możliwy byłby łatwiejszy dostęp rezydentów do procedur zabiegowych, które mogliby realizować jako pierwsi operatorzy.
Oczywiście pod uwagę można brać również inne rozwiązania jak chociażby umożliwienie samorządom terytorialnym kreowanie własnej polityki zdrowotnej w zakresie kadr medycznych. Każdy z Urzędów Wojewódzki mógłby finansować kształcenie lekarzy takich specjalności, na jakie jest największe zapotrzebowanie w regionie. Dzięki temu pojawiłaby się dodatkowa ścieżka realizacji specjalizacji, a województwa nie byłyby uzależnione od Ministerstwa Zdrowia i w przypadku braku wystarczającej liczby przyznanych w danym postępowaniu rezydentur, mogłyby brakującą pulę uzupełnić z własnych środków.
    Podsumowując, problemów jest bardzo dużo i wymagają one wszystkie głębokiej analizy, dyskusji i roztropnych rozwiązań. Chcielibyśmy jednak, aby między innymi XXIV Ogólnopolska Konferencja Młodych Lekarzy była miejscem, w którym jednoznacznie powiedziano, że zmiany są konieczne. I to zmiany na każdym etapie poczynając od kształcenia przeddyplomowego, aż do egzaminów specjalizacyjnych. Nie możemy już sobie pozwolić na kolejne „gaszenie pożaru”, a konieczne są rozwiązania pozwalające na unormowanie sytuacji w perspektywie wieloletniej.


Arkadiusz Szycman
Z-ca Przewodniczącego
Komisji Młodych Lekarzy OIL w Gdańsku

Artykuł uzupełniony o grafiki i wykresy można przeczytać w najbliższym Pomorskim Magazynie Lekarskim

Możliwość komentowania jest wyłączona.