Czy historia choroby jest dokumentem w rozumieniu Kodeksu karnego k.k., a zatem czy nanoszone w niej przez lekarza ex post poprawki mogą być przez Temidę uznane za fałszowanie dokumentów?
Zgodnie z art. 270 paragraf 1 k.k.: „Kto w celu użycia za autentyczny podrabia lub przerabia dokument, lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności, albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”. Do Sądu Lekarskiego, a jednocześnie do miejscowych mediów i Prokuratury, wpłynęła skarga syna 70-letniego pacjenta przeciwko lekarzowi o brak staranności w diagnozowaniu jego ojca oraz fałszowanie dokumentacji medycznej przez „dopiski w kartach choroby” co według skarżącego„jest oczywistym dowodem błędów medycznych lekarza”.
Z akt sprawy (historie choroby, przesłuchanie świadków, w tym obwinionego lekarza, opinie biegłych) wynika, że obwiniony lekarz specjalista z zakresu chorób wewnętrznych, a także specjalista z zakresu pulmonologii, z 25-letnią praktyką zawodową opiekował się pacjentem od ponad 10 lat. W tym czasie pacjent odbył u niego około 60 wizyt. Wśród skarg podawanych przez pacjenta dominowały objawy ze strony układu oddechowego, zgłaszał też objawy ze strony układu pokarmowego, moczowego, narządu ruchu, neurologiczne, a z upływem lat również zaburzenia pamięci. W związku ze zgłaszanymi dolegliwościami pacjent miał wykonywane stosowne badania laboratoryjne (w tym oceniające ogólny stan zdrowia, czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, funkję nerek) i obrazowe (EKG , RTG klatki piersiowej, USG, spirometrię, bronchoskopię fluorescencyjną (połączoną z badaniem mikroskopowym i bakteriologicznym, łącznie z BK) oraz zapisywane stosowne leki. W związku ze zgłaszanymi dolegliwościami był także kierowany, przez obwinionego lekarza, na badania do innych specjalistów: urologa, gastroenterologa, okulisty, neurologa, reumatologa, laryngologa.
Dokumentacja, chociaż zwięzła, zawierała dane z wywiadu, wyników badań i zalecenia. W ostatnich latach w zapisach obserwacji dotyczących pacjenta dominowały: okresowo zaostrzające się objawy ze strony układu oddechowego z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny, dusznością i pogorszeniem nastroju. Z tego powodu oprócz badania przedmiotowego miał wykonywane okresowo badanie RTG klatki piersiowej. W jednym z prześwietleń klatki piersiowej stwierdzono niewielkie zmiany zapalne w lewym płucu. Otrzymał stosowne leczenie antybiotykami i objawowe, które zaowocowały poprawą kliniczną. Po zgłoszeniu w czasie wizyty lekarskiej jednorazowego incydentu krwioplucia podczas kaszlu dostał od lekarza skierowanie na badanie bronchoskopią fluorescencyjną do pracowni szpitalnej . Ostatnie RTG klatki piersiowej przed skierowaniem na brochoskopię było wykonane dwa miesiące wcześniej i wynik był korzystny dla pacjenta (zmian nie wykazywało). W wykonanej wówczas bronchoskopii fluorescencyjnej zmian nowotworowych w oskrzelach dostępnych w badaniu nie wykazano, a pacjent podczas kontrolnej wizyty u lekarza w przychodni podał poprawę samopoczucia. Pół roku po opisanym badaniu bronchoskopowym nagle wieczorem podczas posiłku wystąpiła u pacjenta duszność, nie mógł mówić, objawy ustąpiły po około 10 min, a wezwany lekarz pogotowia ratunkowego po zbadaniu pacjenta nie stwierdził cech udaru, podał leki i zalecił kontrolę u lekarza rodzinnego na następny dzień. Po kilku godzinach stan pacjenta jednak ponownie się pogorszył i ten sam lekarz wypisał skierowanie do szpitala. Na SOR wykonano TK głowy (b.z.) i RTG klatki piersiowej, które wykazało poszerzenie cienia śródpiersia, a pacjenta do dalszej diagnostyki stwierdzonych zmian w śródpiersiu przyjęto do szpitala na oddział wewnętrzny. W toku obserwacji wystąpiły objawy zespołu żyły czczej górnej, a wynik wykonanej biopsji cienkoigłowej węzła chłonnego śródpiersia pozwolił na rozpoznanie raka drobnokomórkowego oskrzela. Pacjent został przeniesiony na oddział onkologii, gdzie w czasie trzech kolejnych pobytów otrzymał 3 dawki standardowej chemioterapii i napromienianie mózgowia. Niestety, po początkowej regresji zmian płucnych doszło do pogorszenia stanu pacjenta i jego zgonu.
Po przyjęciu pacjenta do szpitala, jego żona zwróciła się do Rejestracji Przychodni z prośbą o kserokopię jego dokumentacji medycznej w celu przekazania jej w szpitalu i taką dokumentację otrzymała. Po powrocie męża ze szpitala do domu stwierdziła brak dostarczonych przez nią do szpitala kserokopii i poszła ponownie po dokumentację do przychodni. Po kilku dniach pocztą otrzymała zwrot ze szpitala dostarczonych tam wcześniej dokumentów. Porównując je ze sobą, stwierdziła kilka różnic pod postacią dopisania w 6 miejscach słów, których nie było w pierwszej kserokopii. Dopiski dotyczyły 6 różnych wizyt i obejmowały następujące określenia: „ale nadal”, „ kaszel ustąpił”, „laryngolog nie był!”, „od 3 dni”, „ od ok. 10 dni”, skreślono „stale”. Naniesione w historii choroby poprawki miały zdaniem obwinionego lekarza uszczegóławiać wpisane obserwacje, przy wglądzie innych lekarzy do historii choroby, a zdaniem Sądu Lekarskiego i biegłych nie miały wpływu na diagnostykę i leczenie pacjenta przez obwinionego lekarza. Zebrany przez Rzecznika materiał dowodowy potwierdził, że podczas ostatniej wizyty w przychodni obwiniony lekarz nie stwierdził nasilenia objawów ze strony układu oddechowego ani objawów zespołu żyły czczej górnej. Obwiniony lekarz wykazał czujność onkologiczną w momencie zgłoszenia przez pacjenta krwioplucia (mimo że w przyniesionej przez pacjenta plwocinie zawiniętej w chusteczkę krwi nie stwierdził, co odnotował w dokumentacji), zlecając bronchoskopię fluorescencyjną, która mimo że trudniej dostępna niż badanie TK klatki piersiowej, jest od niego badaniem czulszym we wczesnych okresach rozwoju raka oskrzeli. Lekarz pogotowia ratunkowego również, w dniu wezwania przed wyjazdem do szpitala, nie stwierdził objawów zastoju żylnego w górnej części ciała. Rozpoznanie raka drobnokomórkowego zostało postawione dopiero w szpitalu. Rak drobnokomórkowy jest nowotworem o szczególnej złośliwości i czas podwojenia masy guza jest bardzo krótki (25–160 dni). Typ nowotworu i jego lokalizacja stwarzały trudności diagnostyczne, znacznie utrudniające wczesne rozpoznanie nowotworu, zwłaszcza przy istniejących od dawna nawracających objawach ze strony dróg oddechowych i negowaniu przez pacjenta w wywiadzie nałogu palenia papierosów.
Okręgowy Sąd Lekarski w Gdańsku uniewinnił obwinionego lekarza od zarzucanej mu niestaranności w leczeniu i diagnozowaniu pacjenta. Nie dotyczyło to jednak, naniesionych przez niego niezgodnie z prawem, zmian w dokumentacji lekarskiej, gdyż za ten czyn ww. Sąd wymierzył obwinionemu lekarzowi karę upomnienia. Kara upomnienia została nałożona obwinionemu lekarzowi, mimo że korekta w dokumentacji lekarskiej pacjenta nie wpływała ani na rozpoznanie, ani na stosowane przez niego leczenie, a miała w jego opinii „ jedynie uściślić szczegóły obserwacji”, bo było to działanie niezgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej i jej przetwarzania. Obwiniony, dokonując zmian w dokumentacji medycznej — następczego uszczegółowienia dotychczasowych wpisów, do już wytworzonej przez siebie dokumentacji, nie opatrując tych dodatkowych wpisów datą, podpisem i przyczyną ich dokonania — złamał przepisy Rozporządzenia.
Naczelny Sąd Lekarski, po rozpatrzeniu odwołania syna zmarłego pacjenta od ww. orzeczenia, utrzymał w całości w mocy orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego w Gdańsku.
Podsumowując: należy przypomnieć P.T. Koleżankom i Kolegom lekarzom, że następcze uszczegółowienie dokonanych wpisów do wcześniej wytworzonej przez siebie dokumentacji, by było zgodne z prawem, musi zawierać:
1) uzasadnienie potrzeby dokonania dodatkowego wpisu,
2) datę dokonania takiego wpisu,
3) podpis lekarza.
Alicja Zalewska-Juzwa
Zgodnie z art. 270 paragraf 1 k.k.: „Kto w celu użycia za autentyczny podrabia lub przerabia dokument, lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności, albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”. Do Sądu Lekarskiego, a jednocześnie do miejscowych mediów i Prokuratury, wpłynęła skarga syna 70-letniego pacjenta przeciwko lekarzowi o brak staranności w diagnozowaniu jego ojca oraz fałszowanie dokumentacji medycznej przez „dopiski w kartach choroby” co według skarżącego„jest oczywistym dowodem błędów medycznych lekarza”.
Z akt sprawy (historie choroby, przesłuchanie świadków, w tym obwinionego lekarza, opinie biegłych) wynika, że obwiniony lekarz specjalista z zakresu chorób wewnętrznych, a także specjalista z zakresu pulmonologii, z 25-letnią praktyką zawodową opiekował się pacjentem od ponad 10 lat. W tym czasie pacjent odbył u niego około 60 wizyt. Wśród skarg podawanych przez pacjenta dominowały objawy ze strony układu oddechowego, zgłaszał też objawy ze strony układu pokarmowego, moczowego, narządu ruchu, neurologiczne, a z upływem lat również zaburzenia pamięci. W związku ze zgłaszanymi dolegliwościami pacjent miał wykonywane stosowne badania laboratoryjne (w tym oceniające ogólny stan zdrowia, czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, funkję nerek) i obrazowe (EKG , RTG klatki piersiowej, USG, spirometrię, bronchoskopię fluorescencyjną (połączoną z badaniem mikroskopowym i bakteriologicznym, łącznie z BK) oraz zapisywane stosowne leki. W związku ze zgłaszanymi dolegliwościami był także kierowany, przez obwinionego lekarza, na badania do innych specjalistów: urologa, gastroenterologa, okulisty, neurologa, reumatologa, laryngologa.
Dokumentacja, chociaż zwięzła, zawierała dane z wywiadu, wyników badań i zalecenia. W ostatnich latach w zapisach obserwacji dotyczących pacjenta dominowały: okresowo zaostrzające się objawy ze strony układu oddechowego z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny, dusznością i pogorszeniem nastroju. Z tego powodu oprócz badania przedmiotowego miał wykonywane okresowo badanie RTG klatki piersiowej. W jednym z prześwietleń klatki piersiowej stwierdzono niewielkie zmiany zapalne w lewym płucu. Otrzymał stosowne leczenie antybiotykami i objawowe, które zaowocowały poprawą kliniczną. Po zgłoszeniu w czasie wizyty lekarskiej jednorazowego incydentu krwioplucia podczas kaszlu dostał od lekarza skierowanie na badanie bronchoskopią fluorescencyjną do pracowni szpitalnej . Ostatnie RTG klatki piersiowej przed skierowaniem na brochoskopię było wykonane dwa miesiące wcześniej i wynik był korzystny dla pacjenta (zmian nie wykazywało). W wykonanej wówczas bronchoskopii fluorescencyjnej zmian nowotworowych w oskrzelach dostępnych w badaniu nie wykazano, a pacjent podczas kontrolnej wizyty u lekarza w przychodni podał poprawę samopoczucia. Pół roku po opisanym badaniu bronchoskopowym nagle wieczorem podczas posiłku wystąpiła u pacjenta duszność, nie mógł mówić, objawy ustąpiły po około 10 min, a wezwany lekarz pogotowia ratunkowego po zbadaniu pacjenta nie stwierdził cech udaru, podał leki i zalecił kontrolę u lekarza rodzinnego na następny dzień. Po kilku godzinach stan pacjenta jednak ponownie się pogorszył i ten sam lekarz wypisał skierowanie do szpitala. Na SOR wykonano TK głowy (b.z.) i RTG klatki piersiowej, które wykazało poszerzenie cienia śródpiersia, a pacjenta do dalszej diagnostyki stwierdzonych zmian w śródpiersiu przyjęto do szpitala na oddział wewnętrzny. W toku obserwacji wystąpiły objawy zespołu żyły czczej górnej, a wynik wykonanej biopsji cienkoigłowej węzła chłonnego śródpiersia pozwolił na rozpoznanie raka drobnokomórkowego oskrzela. Pacjent został przeniesiony na oddział onkologii, gdzie w czasie trzech kolejnych pobytów otrzymał 3 dawki standardowej chemioterapii i napromienianie mózgowia. Niestety, po początkowej regresji zmian płucnych doszło do pogorszenia stanu pacjenta i jego zgonu.
Po przyjęciu pacjenta do szpitala, jego żona zwróciła się do Rejestracji Przychodni z prośbą o kserokopię jego dokumentacji medycznej w celu przekazania jej w szpitalu i taką dokumentację otrzymała. Po powrocie męża ze szpitala do domu stwierdziła brak dostarczonych przez nią do szpitala kserokopii i poszła ponownie po dokumentację do przychodni. Po kilku dniach pocztą otrzymała zwrot ze szpitala dostarczonych tam wcześniej dokumentów. Porównując je ze sobą, stwierdziła kilka różnic pod postacią dopisania w 6 miejscach słów, których nie było w pierwszej kserokopii. Dopiski dotyczyły 6 różnych wizyt i obejmowały następujące określenia: „ale nadal”, „ kaszel ustąpił”, „laryngolog nie był!”, „od 3 dni”, „ od ok. 10 dni”, skreślono „stale”. Naniesione w historii choroby poprawki miały zdaniem obwinionego lekarza uszczegóławiać wpisane obserwacje, przy wglądzie innych lekarzy do historii choroby, a zdaniem Sądu Lekarskiego i biegłych nie miały wpływu na diagnostykę i leczenie pacjenta przez obwinionego lekarza. Zebrany przez Rzecznika materiał dowodowy potwierdził, że podczas ostatniej wizyty w przychodni obwiniony lekarz nie stwierdził nasilenia objawów ze strony układu oddechowego ani objawów zespołu żyły czczej górnej. Obwiniony lekarz wykazał czujność onkologiczną w momencie zgłoszenia przez pacjenta krwioplucia (mimo że w przyniesionej przez pacjenta plwocinie zawiniętej w chusteczkę krwi nie stwierdził, co odnotował w dokumentacji), zlecając bronchoskopię fluorescencyjną, która mimo że trudniej dostępna niż badanie TK klatki piersiowej, jest od niego badaniem czulszym we wczesnych okresach rozwoju raka oskrzeli. Lekarz pogotowia ratunkowego również, w dniu wezwania przed wyjazdem do szpitala, nie stwierdził objawów zastoju żylnego w górnej części ciała. Rozpoznanie raka drobnokomórkowego zostało postawione dopiero w szpitalu. Rak drobnokomórkowy jest nowotworem o szczególnej złośliwości i czas podwojenia masy guza jest bardzo krótki (25–160 dni). Typ nowotworu i jego lokalizacja stwarzały trudności diagnostyczne, znacznie utrudniające wczesne rozpoznanie nowotworu, zwłaszcza przy istniejących od dawna nawracających objawach ze strony dróg oddechowych i negowaniu przez pacjenta w wywiadzie nałogu palenia papierosów.
Okręgowy Sąd Lekarski w Gdańsku uniewinnił obwinionego lekarza od zarzucanej mu niestaranności w leczeniu i diagnozowaniu pacjenta. Nie dotyczyło to jednak, naniesionych przez niego niezgodnie z prawem, zmian w dokumentacji lekarskiej, gdyż za ten czyn ww. Sąd wymierzył obwinionemu lekarzowi karę upomnienia. Kara upomnienia została nałożona obwinionemu lekarzowi, mimo że korekta w dokumentacji lekarskiej pacjenta nie wpływała ani na rozpoznanie, ani na stosowane przez niego leczenie, a miała w jego opinii „ jedynie uściślić szczegóły obserwacji”, bo było to działanie niezgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej i jej przetwarzania. Obwiniony, dokonując zmian w dokumentacji medycznej — następczego uszczegółowienia dotychczasowych wpisów, do już wytworzonej przez siebie dokumentacji, nie opatrując tych dodatkowych wpisów datą, podpisem i przyczyną ich dokonania — złamał przepisy Rozporządzenia.
Naczelny Sąd Lekarski, po rozpatrzeniu odwołania syna zmarłego pacjenta od ww. orzeczenia, utrzymał w całości w mocy orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego w Gdańsku.
Podsumowując: należy przypomnieć P.T. Koleżankom i Kolegom lekarzom, że następcze uszczegółowienie dokonanych wpisów do wcześniej wytworzonej przez siebie dokumentacji, by było zgodne z prawem, musi zawierać:
1) uzasadnienie potrzeby dokonania dodatkowego wpisu,
2) datę dokonania takiego wpisu,
3) podpis lekarza.
Alicja Zalewska-Juzwa