O tym, że obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej ma wejść w życie od 1 stycznia 2019 r., wiadomo już od połowy ubiegłego roku. Oprócz samej daty początkowej tego obowiązku zmienił się jednak także jego zakres. Ważne jest również, by odróżnić EDM od innych dokumentów, których generowanie w postaci elektronicznej jest lub będzie możliwe (e-recepty, e-zwolnienia, e-skierowania). Poniżej wyjaśniamy aktualny stan prawny w tym zakresie.

Uporządkujmy pojęcia

Dokumentację w komputerze wiele gabinetów prowadzi już od lat. Nie jest to jednak, wbrew powszechnemu mniemaniu, elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM). Dokumentację taką określa się mianem „dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej”. Warunki jej prowadzenia wyznacza znane każ- demu lekarzowi i stosowane na co dzień rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U.2015.2069). Przewiduje ono możliwość prowadzenia dokumentacji medycznej w formach papierowej lub elektronicznej, dla tej ostatniej zaś określa warunki, na podstawie których pracują obecnie wszystkie gabinety prowadzące dokumentację w komputerze. Początkowo EDM wyobrażano sobie właśnie tak: jako dokumentację prowadzoną w komputerze, tyle tylko, że obowiązkowo. Regulacje prawne poszły jednak w innym kierunku.

EDM – co to takiego?

Zmiana ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, która weszła w życie w sierpniu 2017 r., zmieniła bowiem nie tylko termin wejścia w życie obowiązku prowadzenia EDM, ale dodała do ustawy także całkowicie nowy przepis (art. 13a) o treści: Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej, mając na uwadze konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej oraz stopień przygotowania usługodawców do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Oznacza to, że obecnie nie mamy już do czynienia z zasadą, jakoby pojęciem EDM była objęta cała dokumentacja medyczna, jakiej prowadzenie przewiduje wymienione, znane i stosowane, rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2015 r. Pod pojęciem EDM będą rozumiane tylko te elementy dokumentacji medycznej, które zostaną wskazane w innym rozporządzeniu – tj. tym wydanym na podstawie przytoczonego wyżej art. 13a.

Stopniowe wprowadzanie EDM

Pomysł wprowadzenia art. 13a i kwestii wskazywania przez Ministra Zdrowia na to, które elementy dokumentacji medycznej mają stanowić EDM, to wynik postulatów, aby wprowadzać ją stopniowo. Rozporządzenie Ministra Zdrowia, jak wynika z treści delegacji ustawowej, ma wskazywać te elementy, które będą stanowić EDM, i z założenia jego treść ma ewoluować. Należy się więc spodziewać, że początkowo katalog rodzajów dokumentów kwalifikowanych do EDM będzie wąski, stopniowo jednak będzie ulegał rozszerzeniu, aby w końcu (choć daty granicznej nie znamy) objąć pojęciem EDM wszystkie elementy dokumentacji medycznej. Rozszerzanie katalogu tych elementów ma następować, jak czytamy w art. 13a, z uwzględnieniem stopnia przygotowania świadczeniodawców.

Od czego będziemy zaczynać

Oczekiwane rozporządzenie nie zostało jeszcze wydane, jednak opublikowano już jego projekt. Przewiduje on, iż na pierwszym etapie po wejściu w życie obowiązkowej dokumentacji elektronicznej, będą nią: 1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w § 28 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069); 2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę, o której mowa w § 12 ust. 4 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146); 3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dopiero ostateczne brzmienie rozporządzenia, po jego podpisaniu i opublikowaniu, wskaże jednak, od jakich dokumentów w rzeczywistości zaczniemy prowadzenie EDM w 2019 r.

E-zwolnienia, e-recepty

Odmiennym zagadnieniem są natomiast e-zwolnienia oraz e-recepty. Wystawianie tych dokumentów jest bowiem regulowane odrębnymi przepisami. E-zwolnienia, czyli zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy, opisano w ustawie z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz. U.2017.1368 z późn. zm.) i mogą być wystawiane już dziś, gdyż udostępnione są wszelkie służące temu narzędzia informatyczne (więcej informacji można znaleźć na stronie http://www.zus.pl/ezla). E-recepty przewidziane są z kolei w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (j.t. Dz. U.2017.2211), jednak ich wprowadzenie czeka nadal na realizację.

Iwona Kaczorowska-Kossowska

Radca prawny OIL w Gdańsku

Możliwość komentowania jest wyłączona.