Przed ponad dwoma laty wejście w życie ustawy refundacyjnej dało początek fali wezwań do zapłaty kierowanych przez oddziały wojewódzkie NFZ w całym kraju do lekarzy, którzy w drugiej połowie 2012 r. nie posiadali (z różnych względów) aktualnej umowy na wystawianie recept refundowanych. Podsumujmy, jak sprawa ta przebiegła na naszym terenie oraz w kraju.
Źródło problemu
Wszystko za sprawą art. 80 ust. 2 ustawy refundacyjnej, zgodnie z którym strony umów o wystawianie recept refundowanych miały obowiązek dostosowania ich treść do przepisów tej ustawy w terminie do dnia 30 czerwca 2012 r. Przepis ten nie powodował, że dotychczasowe umowy stawały się nieważne, nakładał jednak obowiązek dopracowania ich treści w taki sposób, aby były zgodne z ustawą refundacyjną. Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ (podobnie jak wiele innych oddziałów w kraju) przyjął jednak, iż umowy zawarte z lekarzami przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej obowiązują jedynie do końca czerwca 2012 r. Wskutek tego od wszystkich lekarzy, którzy umów takich – z różnych względów, najczęściej nie- świadomości zmiany przepisów – nie posiadali, POW NFZ domagał się zapłaty, która stanowić miała “zwrot nienależnej refundacji”.
Próba nerwów
Na terenie OIL w Gdańsku 36 lekarzy decydowało się na udzielenie izbie pełnomocnictwa do prowadzenia rozmów z POW NFZ w tej sprawie. Negocjacje trwały od grudnia 2012 r. i polegały na przedstawieniu Funduszowi argumentacji wskazującej na bezpodstawność wysuwanych żądań. Wymiana korespondencji trwała do maja 2013 r. i w jej w efekcie żaden z lekarzy, w imieniu których wystąpiliśmy, nie został przez POW NFZ pozwany o zapłatę. Niestety, wielu lekarzy zdecydowało się na dobrowolne zapłacenie żądanych kwot, bądź to dla “świętego spokoju”, bądź z powodu zbyt małej wiary w to, że można wygrać spór z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Sąd po stronie lekarzy
Tymczasem rozstrzygane są już pierwsze sprawy, które w innych regionach kraju oddziały wojewódzkie NFZ zdecydowały się wytoczyć przeciwko lekarzom wypisującym recepty refundowane bez nowych umów. Sygnały płynące ze strony wymiaru sprawiedliwości są korzystne dla lekarzy i potwierdzają prawidłowość stanowiska prezentowanego w tej sprawie również przez naszą Izbę.
Dnia 12 lutego 2015 r. zakończyła się w województwie podkarpackim sprawa prowadzona z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia przeciwko lekarce, która wystawiała recepty refundowane, nie mając świadomości, że nie doszło do skutecznego zawarcia przez nią umowy na recepty refundowane.
Nie ma “nienależnej refundacji”
Spośród wielu rozważań Sądu na szczególną uwagę zasługuje fragment, w którym Sąd ten za drugorzędne uznał to, czy pomiędzy stronami doszło do zawarcia umowy “na recepty” czy też nie, gdyż obowiązujące przepisy nie przewidują już sankcji w postaci “zwrotu nienależnej refundacji”, a jedynie sankcje w postaci kar umownych, które mogą być stosowane tylko w przypadku popełnienia przy wystawianiu recepty określonych błędów. „W ocenie sądu – czytamy w uzasadnieniu – oderwanie kwestii zwrotu refundacji leku od uprawnień pacjenta jest nie do zaakceptowania”, wskutek czego Sąd za najistotniejsze uznał to, że leki przepisane zostały pacjentom posiadającym prawo do leków refundowanych. Fundusz mógłby – zdaniem Sądu − domagać się zwrotu refundacji tylko po wykazaniu, że poniósł szkodę majątkową. O szkodzie można mówić zaś dopiero wtedy, gdyby na skutek wystawienia recepty lek refundowany został wydany osobie nieuprawnionej do jego otrzymania lub osobie, której stan zdrowia nie uzasadniał przepisania takiego leku. Szkoda nie występuje natomiast, gdy lek otrzymał pacjent uprawniony do korzystania z leków finansowanych ze środków publicznych. Identyczną argumentację prawną przedstawialiśmy na łamach PML już w połowie 2012 r.
Dostrzeżono zaniedbania MZ
Sąd odniósł się także do kwestii ustalania przez lekarza faktu, czy pacjent jest ubezpieczony. „Zgodnie z art. 49 i 50 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym przed 1 stycznia 2013 r. dokumentem potwierdzającym uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego miała być karta ubezpieczenia zdrowotnego, której w rzeczywistości nie było. Państwo miało poprzez Ministra Zdrowia działającego w porozumieniu z Prezesem NFZ zadbać o to, aby świadczeniobiorcy mieli dokument, który będą okazywać podczas wizyty u lekarza, który z kolei na podstawie owego dokumentu powinien mieć zagwarantowaną pewność tego, co ma poświadczać karta.
Działania lekarza nie należy w ocenie Sądu sprowadzać do roli kontrolera, ale skupić się on musi na ściśle określonych procedurach związanych z leczeniem” – stwierdził Sąd.
W opisanej sprawie Fundusz domagał się kwoty ponad 26 tys. zł. Sąd żądania tego nie uwzględnił, w to miejsce zasądził na rzecz lekarki 3,5 tys. zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Wyrok jest prawomocny.
Można również bez sądu
Na terenie naszej Izby minione dwa lata można zaś ocenić jako swoistą próbę nerwów, gdyż Fundusz, mimo prowadzenia negocjacji przez OIL kontynuował wysyłanie do lekarzy wezwań do zapłaty, co po stronie części lekarzy mogło wywołać chęć zakończenia przykrej dla siebie sytuacji oraz decyzję o dokonaniu zapłaty. Jednak tych lekarzy, którzy konsekwentnie zdali się na działania izby − udało się uchronić nie tylko przed zapłatą żądnych kwot, ale także przed samym postępowaniem sądowym.
Pozostaje mieć nadzieję, że w przyszłości w podobnych sytuacjach zaufaniem obdarzać będzie izbę coraz większa grupa lekarzy.
Iwona Kaczorowska-Kossowska biuro prawne OIL w Gdańsku
Źródło problemu
Wszystko za sprawą art. 80 ust. 2 ustawy refundacyjnej, zgodnie z którym strony umów o wystawianie recept refundowanych miały obowiązek dostosowania ich treść do przepisów tej ustawy w terminie do dnia 30 czerwca 2012 r. Przepis ten nie powodował, że dotychczasowe umowy stawały się nieważne, nakładał jednak obowiązek dopracowania ich treści w taki sposób, aby były zgodne z ustawą refundacyjną. Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ (podobnie jak wiele innych oddziałów w kraju) przyjął jednak, iż umowy zawarte z lekarzami przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej obowiązują jedynie do końca czerwca 2012 r. Wskutek tego od wszystkich lekarzy, którzy umów takich – z różnych względów, najczęściej nie- świadomości zmiany przepisów – nie posiadali, POW NFZ domagał się zapłaty, która stanowić miała “zwrot nienależnej refundacji”.
Próba nerwów
Na terenie OIL w Gdańsku 36 lekarzy decydowało się na udzielenie izbie pełnomocnictwa do prowadzenia rozmów z POW NFZ w tej sprawie. Negocjacje trwały od grudnia 2012 r. i polegały na przedstawieniu Funduszowi argumentacji wskazującej na bezpodstawność wysuwanych żądań. Wymiana korespondencji trwała do maja 2013 r. i w jej w efekcie żaden z lekarzy, w imieniu których wystąpiliśmy, nie został przez POW NFZ pozwany o zapłatę. Niestety, wielu lekarzy zdecydowało się na dobrowolne zapłacenie żądanych kwot, bądź to dla “świętego spokoju”, bądź z powodu zbyt małej wiary w to, że można wygrać spór z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Sąd po stronie lekarzy
Tymczasem rozstrzygane są już pierwsze sprawy, które w innych regionach kraju oddziały wojewódzkie NFZ zdecydowały się wytoczyć przeciwko lekarzom wypisującym recepty refundowane bez nowych umów. Sygnały płynące ze strony wymiaru sprawiedliwości są korzystne dla lekarzy i potwierdzają prawidłowość stanowiska prezentowanego w tej sprawie również przez naszą Izbę.
Dnia 12 lutego 2015 r. zakończyła się w województwie podkarpackim sprawa prowadzona z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia przeciwko lekarce, która wystawiała recepty refundowane, nie mając świadomości, że nie doszło do skutecznego zawarcia przez nią umowy na recepty refundowane.
Nie ma “nienależnej refundacji”
Spośród wielu rozważań Sądu na szczególną uwagę zasługuje fragment, w którym Sąd ten za drugorzędne uznał to, czy pomiędzy stronami doszło do zawarcia umowy “na recepty” czy też nie, gdyż obowiązujące przepisy nie przewidują już sankcji w postaci “zwrotu nienależnej refundacji”, a jedynie sankcje w postaci kar umownych, które mogą być stosowane tylko w przypadku popełnienia przy wystawianiu recepty określonych błędów. „W ocenie sądu – czytamy w uzasadnieniu – oderwanie kwestii zwrotu refundacji leku od uprawnień pacjenta jest nie do zaakceptowania”, wskutek czego Sąd za najistotniejsze uznał to, że leki przepisane zostały pacjentom posiadającym prawo do leków refundowanych. Fundusz mógłby – zdaniem Sądu − domagać się zwrotu refundacji tylko po wykazaniu, że poniósł szkodę majątkową. O szkodzie można mówić zaś dopiero wtedy, gdyby na skutek wystawienia recepty lek refundowany został wydany osobie nieuprawnionej do jego otrzymania lub osobie, której stan zdrowia nie uzasadniał przepisania takiego leku. Szkoda nie występuje natomiast, gdy lek otrzymał pacjent uprawniony do korzystania z leków finansowanych ze środków publicznych. Identyczną argumentację prawną przedstawialiśmy na łamach PML już w połowie 2012 r.
Dostrzeżono zaniedbania MZ
Sąd odniósł się także do kwestii ustalania przez lekarza faktu, czy pacjent jest ubezpieczony. „Zgodnie z art. 49 i 50 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym przed 1 stycznia 2013 r. dokumentem potwierdzającym uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego miała być karta ubezpieczenia zdrowotnego, której w rzeczywistości nie było. Państwo miało poprzez Ministra Zdrowia działającego w porozumieniu z Prezesem NFZ zadbać o to, aby świadczeniobiorcy mieli dokument, który będą okazywać podczas wizyty u lekarza, który z kolei na podstawie owego dokumentu powinien mieć zagwarantowaną pewność tego, co ma poświadczać karta.
Działania lekarza nie należy w ocenie Sądu sprowadzać do roli kontrolera, ale skupić się on musi na ściśle określonych procedurach związanych z leczeniem” – stwierdził Sąd.
W opisanej sprawie Fundusz domagał się kwoty ponad 26 tys. zł. Sąd żądania tego nie uwzględnił, w to miejsce zasądził na rzecz lekarki 3,5 tys. zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Wyrok jest prawomocny.
Można również bez sądu
Na terenie naszej Izby minione dwa lata można zaś ocenić jako swoistą próbę nerwów, gdyż Fundusz, mimo prowadzenia negocjacji przez OIL kontynuował wysyłanie do lekarzy wezwań do zapłaty, co po stronie części lekarzy mogło wywołać chęć zakończenia przykrej dla siebie sytuacji oraz decyzję o dokonaniu zapłaty. Jednak tych lekarzy, którzy konsekwentnie zdali się na działania izby − udało się uchronić nie tylko przed zapłatą żądnych kwot, ale także przed samym postępowaniem sądowym.
Pozostaje mieć nadzieję, że w przyszłości w podobnych sytuacjach zaufaniem obdarzać będzie izbę coraz większa grupa lekarzy.
Iwona Kaczorowska-Kossowska biuro prawne OIL w Gdańsku